Уильям Миллер – Эффективный психотерапевт. Навыки, улучшающие практику (страница 1)

Уильям Р. Миллер, Тереза Б. Мойерс

Эффективный психотерапевт. Навыки, улучшающие практику

Effective Psychotherapists

CLINICAL SKILLS THAT IMPROVE CLIENT OUTCOMES

William R. Miller

Theresa B. Moyers

© 2021 The Guilford Press

A Division of Guilford Publications, Inc.

© Перевод на русский язык ООО «Прогресс книга», 2025

© Издание на русском языке ООО «Прогресс книга», 2025

© Серия «Психология для профессионалов», 2025

© ООО Издательство «Питер», 2026

Об авторах

Моей жене Кэти Джексон, которая продолжает учить меня любви.

Моей матери Рут Эйкен Эллетт, которая была моим первым и самым главным учителем в вопросе ценности подлинности.

Уильям Р. Миллер – доктор философии, почетный профессор психологии и психиатрии Университета Нью-Мексико. Основной сферой его интересов является психология изменений. Он соразработчик метода мотивационного интервьюирования (МИ) и особое внимание уделяет концепции наиболее эффективных методов лечения людей с алкогольной и наркотической зависимостью. Доктор Миллер опубликовал более 400 научных работ, 60 книг, в том числе третье издание новаторской для профессионалов работы «Мотивационное консультирование: как помочь людям измениться» и второе издание руководства по самопомощи «Controlling Your Drinking». Доктор Миллер – лауреат международной премии Джеллинека, двух премий за достижения в профессиональной сфере от Американской психологической ассоциации, награды Фонда Роберта Вуда Джонсона за новаторство в борьбе с веществами, вызывающими зависимость. Институт научной информации включил доктора Миллера в список наиболее часто цитируемых ученых мира.

Тереза Б. Мойерс – доктор философии, доцент кафедры психологии Университета Нью-Мексико, где занимается исследованиями в области лечения зависимого поведения с упором на мотивационное интервьюирование. Ее основные интересы заключаются в выявлении активных компонентов МИ, а также оптимальных методов его распространения в среде зависимых. Доктор Мойерс опубликовала более 35 рецензируемых статей и выступила с докладами о МИ и лечении наркомании в 16 странах. Она действующий член Сети тренеров по мотивационному интервьюированию. Помимо академической деятельности, она тренирует своего бордер-колли и участвует с ним в соревнованиях по аджилити.

Ее веб-сайт: www.theresamoyers.com.

Предисловие

Возможно, лучше всего начать с того, как появилась эта книга. Идея ее создания зародилась давно, благодаря ряду случайных событий, произошедших во время подготовки моей докторской диссертации в Университете штата Орегон. Клиническая программа в Орегоне в значительной степени ориентировалась на когнитивно-поведенческую психотерапию, которая в начале 1970-х годов была новой и спорной концепцией. Студенты в Орегоне обычно не начинали работу с клиентами до третьего курса, когда уже был сдан основной объем курсовых работ и подготовлена бо́льшая часть магистерской диссертации. На втором курсе начинался обязательный двухсеместровый семинар, который должен был подготовить нас к общению с клиентами. Но, по-видимому, ни один из бихевиористов не хотел его вести, поэтому нам нашли преподавателя с факультета консультативной психологии. Сью Гилмор, наш преподаватель, росла как специалист под руководством Леоны Тайлер и являлась, таким образом, последовательницей Карла Роджерса. Она познакомила нас с личностно-ориентированным подходом, научив выстраивать доверительные, сотруднические отношения между терапевтом и клиентом, прежде чем мы начали практиковать непосредственно поведенческую терапию.

Практика началась на третьем курсе, и я присоединился к группе под руководством Стива Джонсона, которая специализировалась на семейной терапии. Наставник Стива, Джеральд Паттерсон, был родоначальником поведенческой семейной терапии. До переезда в Орегонский исследовательский институт (ORI) он работал преподавателем медицинской психологии в психиатрическом институте Университета Небраски. В своей работе в университетской психологической клинике я стремился следовать принципам, описанным в его трудах. Паттерсон писал о концепции позитивного подкрепления в поведенческой психологии, однако я использовал это, как мне казалось, без особого успеха.

Затем мы отправились в ORI, чтобы понаблюдать за тем, как Паттерсон работает с семьями. Он действительно использовал описанные им методы, но делал гораздо больше, чем писал в своих книгах. Он был теплым, чутким, терпеливым и веселым человеком. «Так вот как это делается», – подумал я. Вернувшись в клинику, я последовал его примеру и использовал то, что узнал о клиент-центрированной терапии. Спустя какое-то время я обнаружил, что родители стали более вовлеченными в процесс терапии. Они были готовы выполнять домашние задания, которые им предлагались, и показывали неплохие результаты в изменении поведения (Miller & Danaher, 1976). Уже по прошествии нескольких десятилетий я наткнулся на следующую цитату: «Следует еще раз подчеркнуть, что, несмотря на холодный и механистический язык, используемый для описания техник [поведенческой терапии], на деле терапевт зачастую проявляет душевное тепло, искренность и глубокое понимание» (Truax & Carkhuff, 1967).

Перед началом третьего года обучения в аспирантуре я проходил летнюю практику в отделении для лечения людей с алкогольной зависимостью в больнице Управления по делам ветеранов в Милуоки, штат Висконсин. Я ничего не знал об алкоголизме, поэтому, будучи новичком, бо́льшую часть лета провел, ориентируясь на принципы терапии Роджерса, о которых узнал на втором курсе. Клиенты делились со мной историями об алкоголизме, и эти беседы оказались для меня полезными. Тогда же я начал изучать некоторые подходы поведенческой терапии и решил посвятить свою диссертацию теме лечения людей с алкогольной зависимостью (Miller, 1978). Следует сказать, что проводимые мной исследования показали хорошие результаты, но с неожиданным аспектом. В конце лечения клиенты (выбранные случайным образом) получали или не получали буклет по самопомощи, в котором описывались те же методы, что использовали в терапии наши консультанты. В ходе последующего наблюдения было обнаружено, что клиенты, которым был выдан буклет, демонстрировали значительное снижение потребления алкоголя, в то время как другие – нет. Этот неожиданный результат показал необходимость еще одного исследования, в котором проблемные клиенты были случайным образом распределены на две группы. Одна группа прошла 10 сеансов амбулаторной поведенческой терапии, разработанной нами, а другая – только один сеанс, после которого получила тот самый буклет с инструкцией по самопомощи. К нашему удивлению, обе группы продемонстрировали одинаково значительное снижение потребления алкоголя, без каких-либо различий между собой (Miller, Gribskov, & Mortell, 1981). С постоянной поддержкой консультантов или без нее все участники исследования изменили свои давние привычки в отношении алкоголя.

В 1976 году я присоединился к факультету клинической психологии Университета Нью-Мексико и продолжил свои исследования, обучая консультантов как клиент-центрированной, так и поведенческой терапии. Мы трижды повторяли описанный выше опыт, проводя его в условиях различных рандомизированных контролируемых испытаний, и каждый раз клиенты, в среднем, достигали таких же хороших результатов, работая самостоятельно с нашим руководством по самопомощи (Miller & Munoz, 1976), как и при долгосрочной терапии с консультантом, использующим те же методы. В одном из этих исследований (Miller, Taylor, & West, 1980) три супервизора наблюдали за сеансами терапии, анализируя работу как с точки зрения соблюдения техник поведенческой терапии, так и с точки зрения качества навыков эмпатического слушания (Truax & Carkhuff, 1967). (Так как это было до того, как мы смогли позволить себе видеооборудование, наблюдение велось скрытно.) Мы провели независимую оценку терапевтов по их навыкам эмпатического слушания, причем между оценщиками было достигнуто полное совпадение мнений. Когда поступили данные последующего наблюдения, были изучены различия в результатах клиентов разных терапевтов. К нашему удивлению, удалось установить, что можно с высокой степенью точности предсказывать последующее употребление алкоголя клиентами, основываясь на качестве работы их поведенческого терапевта – по тому, насколько хорошо терапевт их слушал.

Через 6 месяцев наблюдения у самого эмпатичного консультанта был показатель успеха 100 %, а у наименее эмпатичного из девяти терапевтов – 25 %. В среднем показатель успеха консультантов составлял 61 % по сравнению с 60 % тех, кто работал самостоятельно с материалами самопомощи. Можно сделать вывод, что работа терапевтов мало чем отличается от самостоятельной работы с применением указанных методик. Но на самом деле пять терапевтов имели показатель успеха 75 % или выше, в то время как в случае других трех консультантов казалось, что клиентам было бы лучше заниматься дома с хорошей книгой. Даже через два года после окончания лечения эмпатичность консультантов по-прежнему значительно влияла на результаты лечения алкоголизма у клиентов (Miller & Baca, 1983). Терапевтические отношения имели значение, в то время как между конкретными поведенческими техниками, которые мы сравнивали, не было различий в результатах. В более позднем исследовании (Miller, Benefield & Tonigan, 1993) мы смогли предсказать употребление алкоголя клиентами через 12 месяцев после терапии на основаниях, противоположных эмпатическому слушанию: чем больше терапевты конфронтировали, тем больше их клиенты пили.