Станислав Полторак – Психофармакотерапия и психотерапия пограничных психических расстройств (страница 3)
Психоанализ (и любой другой метод в рамках психодинамического направления) ставит перед собой две основные задачи:
1. Добиться у пациента осознания (инсайта) интрапсихического или психодинамического конфликта.
2. Проработать конфликт, то есть проследить, как он влияет на актуальное поведение и интерперсональные отношения.
Таким образом, психодинамический подход подчеркивает важность для понимания генеза эмоциональных расстройств и их лечения интрапсихических конфликтов, которые являются результатом динамической и часто бессознательной борьбы внутри личности противоречивых ее мотивов.
Определение невротических расстройств традиционно строится на двух принципах: позитивной и негативной диагностике. В рамках первой распознавание невротических расстройств базируется на выявлении специфичных клинических проявлений (симптомов и синдромов) и психогенном механизме формирования. По мнению В. Н. Мясищева, к основополагающим диагностическим критериям неврозов следует относить: 1) зависимость возникновения и течения (динамики) невроза от психогенной ситуации; 2) связь психогении с личностью больного, с неспособностью пациента в конкретных условиях разрешить конфликтную ситуацию; 3) содержательную связь между характером психотравмы и клиническими проявлениями невроза и патологической фиксацией на фрустрации и переживаниях, связанных с ней. В рамках второй диагностической парадигмы упор делается на факте отсутствия в клинической картине психических нарушений иного уровня, чаще всего указывается на значимость непсихотического уровня реагирования, а также исключения неврозоподобных или псевдоневротических расстройств органического, соматического или шизофренического генеза. Вследствие этого невроз определяется как психогенное (конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека, проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений (Карвасарский Б. Д., 1990; Свядощ A. M., 1997 и др.).
Уточняющее и углубляющее определение дается А. М. Вейном (1982), который наряду со значимостью для диагностики неврозов психогенного фактора, личностных особенностей, недостаточности психологической защиты и формированием невротического конфликта выделил те самые специфические клинические проявления, отнеся к ним не только нарушения в эмоциональной, но и в вегетативной и соматической сферах. Данный подход создает базу для дифференциации невротических расстройств со сходными психологическими феноменами (переживаниями), так как фактически переводит проблему психологическую в психовегетативную и психосоматическую, демонстрируя медицинскую составляющую данного вида патологии.
Можно согласиться с тем, что для диагностики пограничных психических (невротических) расстройств недостаточно наличия лишь психопатологических непсихотических симптомов и синдромов, так же как и дезадаптации, внутри- и межличностного конфликтов. Для того чтобы говорить о невротических расстройствах (и даже заболевании), обязательным должна быть соматическая (вегетативная) составляющая этих нарушений, демонстрирующая переход с психологического уровня реагирования, располагающегося в границах нормативного психического поведения, на более глубокий – психосоматический.
Разновидностью психодинамической психотерапии является отечественная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, разработанная в Психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева на основе теории психологии отношений В. Н. Мясищева. Главной целью этой модели является реконструкция системы отношений, нарушенной в процессе развития личности под воздействием социальных факторов, прежде всего искаженных межличностных отношений в родительской семье. Нарушенная система отношений не позволяет человеку рационально решать возникающие в трудной жизненной ситуации интрапсихические конфликты, что и приводит к возникновению невроза. Осознание конфликта является одной из важных задач в процессе психотерапии.
Третье направление, оказавшее влияние на развитие учения о неврозах, – социальное. В этом аспекте рассматриваются и учитываются такие социальные факторы, как родительская семья, образование, условия воспитания, профессия, окружение. Началом этого направления можно считать работы различных ученых (1947). Оно определяет невроз как результат конфликта между внутренними человеческими потребностями и внешней социальной средой. При этом основной механизм, который вызывает невротическое состояние, – это чувство вины. Чувство вины является следствием невозможности реализации внутренних потенций, которое вместе со страхом одиночества заставляет человека уходить от свободы и побуждает к принятию социальных норм, для того чтобы быть принятым в обществе. Психотерапевтический процесс включает усиление личностного переживания по отношению к окружающим и развитие продуктивной любви, которая характеризуется заботой, ответственностью и уважением к другим людям, в социогенетическом направлении само определение невроза трансформировалось в определение «социозы», в котором отражается социальный генезис патологии. В рамках этого направления представлены также концепции экзистенциальной и гуманистической психологии. Со времени введения понятия «психогении» (Sommer R., 1901), описания депрессивных и тревожных состояний, возникающих в ответ на тяжелые психотравмирующие ситуации (Reiss E., 1910) и выделения триады K. Jaspers (1913), в клинической психиатрии произошла существенная эволюция во взглядах на реактивные состояния и, в частности, на психогенные тревогу и депрессию.
Пограничные психические (невротические) расстройства занимают значительное место в структуре нервно-психических заболеваний, в лечении которых важную, а часто и главную роль играет психотерапия.
В последнее время все более широкое признание в медицине и здравоохранении биопсихосоциальной модели болезни обретает вопрос о соотношении биологических, психологических и социальных воздействий в системе лечения психогенных заболеваний. В самом общем плане можно говорить о двух предпосылках широкого и действенного применения психотерапии. Во-первых, это прямое использование ее лечебного эффекта при обширном круге заболеваний, в этиопатогенезе которых психологическому фактору принадлежит определяющая или весьма существенная роль (пограничные нервно-психические расстройства, психосоматические нарушения). Во-вторых, ее лечебно-профилактическое значение с учетом психосоциальных реакций на соматические, психические и другие болезни и их последствия, влияния специфических сомато-психических расстройств на психологическое функционирование индивида, его поведение и пр.
Однако наряду с методами психотерапии при указанных расстройствах широко применяются и фармакологические, в особенности психотропные средства. Это объясняется, с одной стороны, несомненными успехами фармакологии, а с другой – невозможностью в настоящее время удовлетворить потребность в квалифицированной психотерапевтической помощи всех, кому она показана и для кого может быть эффективной, прежде всего из-за больших затрат времени и финансов. Напротив, лекарственные препараты широкодоступны, отличаются высокой избирательной активностью и быстротой действия.
С тезисом о том, что использование фармакологических препаратов при ряде заболеваний, в особенности при неврозах и других пограничных с ними нервно-психических и психосоматических расстройствах, является капитуляцией психотерапевта перед больным, в настоящее время согласны далеко не все специалисты. Исследование, проведенное членами Американской психоаналитической ассоциации, показало, что более 60 % врачей для лечения части своих пациентов наряду с психоанализом применяют лекарства.
Роль психологических компонентов фармакотерапии часто опускают или недооценивают и поэтому искусственно представляют фармакотерапию и психотерапию разъединенными, исходя при этом из различных соображений, обычно дидактических.
Хотя фармакотерапию и продолжают рассматривать как основной фактор медико-биологического вмешательства, подчеркиваются ее прямые и опосредованные психотерапевтические эффекты. Фармакотерапия содействует психотерапевтическому процессу через реализацию своей специфической биологической активности. Последняя может быть полезной при установлении контакта с больным, для укрепления терапевтической связи, демонстрируя пациенту компетентность врача. Путем ослабления симптомов фармакотерапия может устранить преграды на пути эффективного терапевтического общения, увеличивая степень свободы при изучении пациентами скрытых психологических конфликтов. Лекарственная терапия путем разрушения симптоматических барьеров может способствовать усилению психологических изменений и интеграции нового понимания в повседневную жизнь.
Фармакотерапия воздействует на пациента также посредством плацебо-эффекта. Однако в данном случае речь идет не о традиционном его понимании. Шапиро и Моррис (Shapiro A., Morris L., 1978) рассматривают в качестве плацебо-эффекта любую фармакотерапию или компонент терапии, которые намеренно применяются из-за их неспецифического психологического, психофизиологического эффекта или из-за их предполагаемого эффекта, но без целенаправленного влияния на механизмы болезни. Хотя лекарства, несомненно, применяются против специфических нарушений, они не всегда эффективны, так как диагностические показания не вполне ясны или точны. В тех случаях, когда фармакологическое воздействие не приводит к желаемому симптоматическому облегчению, эффект плацебо от применяемых лекарств может быть использован для дальнейшего психотерапевтического процесса. Например, переговоры с пациентом о значении лекарства могут заложить основание, на котором строится терапевтическая связь.