Станислав Полторак – Психофармакотерапия и психотерапия пограничных психических расстройств (страница 2)

В дальнейшем исторически можно проследить различные этапы изучения пограничных психических расстройств. Началом классических представлений о них явились работы R. Sommer (1884), J. Charcot (1888), P. Janet (1903), P. Dubois (1909) и других исследователей, согласно которым утвердилось мнение об их психогенной обусловленности (Смулевич А. Б., 1983). Пограничные психические (невротические) расстройства рассматривали с точки зрения конституциональной теории, отмечая важность патологической наследственности (Шуваев В. Т., Ивонин А. А., 2002; Захаров А. И., 2006; McLeod D. S., Koenen К. C., Meyer J. M. et al., 2001; Holbrook T. L., Hoyt D. B., Stein M. B. et al., 2002). В основе физиологического направления в изучении пограничных психических расстройств лежит нейродинамическая концепция невротических расстройств И. П. Павлова, основанная на изучении закономерностей образования и осуществления нервных связей между воздействиями внешнего мира (и внутренней среды организма), с одной стороны, и различными деятельностями организма – с другой (Гаккель Л. Б., 1960; Иванов-Смоленский А. Г., 1971; Хананашвили М. М., 1978; Вейн А. М., 1982; Симонов П. В., 1984; Айрапетянц М. Г., 1982; Агаджанян Н. А., 2009; Богданов К. А., 2010; Diamond R., Hufnagle E., Locklear J., 2004). Достаточно крупным является направление, базирующееся на концепции бессознательного (Хорни К., 2000; Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф., Отг Ю., 2001; Франкл В., 2002; Решетников М. М., 2003; Фенихель О., 2004; Абрахам К., 2009; Фромм Э., 2009; Ammon G., 1996; Krupnick, J. L., 2002; Gonzales J., Williams J. W., Noel P. H., 2005; Chaplin R., 2007). Сторонники социогенетического направления придают основное значение в этиологии пограничных психических расстройств средовым воздействиям (Положий Б. С., Максимов А. В., 2006; Осипова С. А., 2009; Perls F., Hefferline P., Goodman P., 1969). Бихевиористы определяют пограничные психические (невротические) расстройства как образования, сформировавшиеся на протяжении человеческой жизни, как привычки, системы заученных ошибочных форм поведения, которые по этой причине перестают отвечать предъявляемым им окружающей средой требованиям (Кассинов Г., 1995; Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г., 2000; Бек А., Лазарус А., 2001; Федоров А. П., 2002; Элис А., Драйден У., 2002; Ромек В. Г., 2006; Волков Е. Н., 2007; Чехлатый Е. И., 2009; Eysench H., Rachman S., 1972; Wolpe J., 1980; Kratochvil S., 1990; Charney D. S., 2003; Mitchell A., 2004; Bisson J. I., Shepherd J. P., Joy D. et al., 2004).

Теоретики гуманистической психологии считают невротическое расстройство результатом недостаточной реализации внутренних потенций, блокирования, подавления переживаний, потери соответствия им, отчуждение человека от себя, своего общества (или мира) (Дмитриева Т. Б., Положий Б. С., 2001; Роджерс К., 2002; Семке В. Я., 2003; Fromm E., 1947; Perls F., 1969). На современном этапе изучения пограничное психическое расстройство понимается как психогенная (как правило, конфликтогенная) нервно-психическая патология, которая возникает в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека, проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений. Характерными чертами невротического расстройства являются: 1) обратимость патологических нарушений, независимо от их длительности; 2) психогенная природа заболевания, которая определяется существованием связи между клинической картиной болезни, особенностями личности и патогенной психотравмирующей ситуацией; 3) специфичность клинических проявлений, состоящая в доминировании эмоционально-аффективных и соматовегетативных расстройств (Карвасарский Б. Д., 1990). Рассматривая историю учения о неврозах, необходимо отметить, что в понимание невроза каждый автор вносит свое видение невротического состояния и невротического процесса. Невроз в настоящий момент рассматривается не только как состояние, но и как процесс, в механизмах которого взаимодействует осознаваемое и неосознанное, биологическое и социальное, нейродинамическое и личностное. Взаимодействие этих компонентов определяет подходы к их терапии (Ташлыков В. А., 1986). Невроз – это преходящее или хроническое пограничное психическое непсихотическое расстройство, характеризующееся в основном тревогой, которая выражается либо напрямую, либо опосредованно через механизмы защиты. Клинически невроз может быть выражен в таких симптомах, как навязчивость, фобия, сексуальные расстройства, и др.

Учение о неврозах претерпевало естественные изменения в ходе своего развития. Можно выделить три основных направления, по которым шло изучение неврозов: биологически-ориентированное, психологически-ориентированное и социально-направленное.

Биологическое направление уделяет основное внимание некоему специфическому состоянию головного мозга, которое обозначается как «органическая почва», т. е. предполагается, что субъективные жалобы больного неврозом и его функциональные расстройства являются следствием органических нарушений, которые, несомненно, лежат в основе невротического состояния. Последователи этого направления учитывали роль таких факторов, как наследственность, конституциональная предрасположенность, беременность, роды, перенесенные заболевания (Эпштейн А. Д., 1927).

Важным этапом развития этого направления явилось создание физиологической концепции, в основе которой лежало учение И. П. Павлова (1949, 1952–1954). Невроз (в формулировке И. П. Павлова, 1951) – это патологическое состояние высшей нервной деятельности, вызванное перенапряжением раздражительного и тормозного процессов или столкновением их в результате неблагоприятных влияний на психику трудных жизненных ситуаций. И. П. Павлов с помощью патофизиологических интерпретаций пытался анализировать невротическое состояние. Именно этот подход позволил впоследствии помочь пониманию некоторых патодинамических структур, которые имели в основе своей конфликтные ситуации, пережитые больным в детстве (Иванов-Оболенский А. Г., 1974). Значимость этого направления для дальнейшего понимания природы невротического состояния несомненна.

Психологически-ориентированное направление признавало роль в возникновении неврозов психических факторов. Невроз в трудах этих авторов определялся как болезнь, основанная на самовнушении, где психика играет доминирующую роль. Теории этого направления учитывают главенствующую роль психологических факторов, таких как преморбидные особенности личности, психические травмы детского возраста, психотравмирующие ситуации, их актуальность и длительность. Последователи психодинамического подхода утверждают, что мысли, чувства и поведение человека детерминированы бессознательными психическими процессами. Основы этого подхода были заложены Зигмундом Фрейдом, который сравнивал личность человека с айсбергом: верхушку айсберга представляет сознание, основную же массу, расположенную под водой и невидимую, – бессознательное.

Личность, по Фрейду, состоит из трех главных компонентов. Первый компонент – Ид (оно) – резервуар бессознательной энергии, называемой либидо. Ид включает базальные инстинкты, желания и импульсы, с которыми люди рождаются, а именно: Эрос – инстинкт удовольствия и секса и Танатос – инстинкт смерти, который может мотивировать агрессию или деструктивность по отношению к себе или другим. Ид ищет немедленного удовлетворения, невзирая на социальные нормы или права и чувства других. Другими словами, Ид действует согласно принципу удовольствия.

Второй компонент личности – Эго (я), представляющий разум. Эго ищет пути удовлетворения инстинктов с учетом норм и правил общества. Эго находит компромиссы между неразумными требованиями Ид и требованиями реального мира – оно действует согласно принципу реальности. Эго пытается удовлетворить потребности, защитив при этом человека от физического и эмоционального ущерба, который может явиться следствием осознания, не говоря уже об отреагировании импульсов, исходящих из Ид.

Третий компонент личности – Суперэго. Этот компонент развивается в процессе воспитания как результат интернализации родительских и социальных ценностей. Фрейд использует для этого процесса термин «интроекция». Суперэго включает интроецированные ценности, наши «надо» и «нельзя». Суперэго действует на основе морального принципа, нарушение его норм приводит к чувству вины.

Столкновение инстинктов (Ид), разума (Эго) и морали (Суперэго) приводит к возникновению интрапсихических или психодинамических конфликтов. Личность отражается в том, как человек решает задачу широкого спектра потребностей.

Наиболее важная функция Эго – образование защитных механизмов против тревоги и вины. Механизмы защиты – это бессознательная психологическая тактика, помогающая защитить человека от неприятных эмоций – вытеснение, проекция, образование реакции, интеллектуализация, рационализация, отрицание, сублимация и др. Невротическая тревога, по Фрейду, – это сигнал того, что бессознательные импульсы угрожают преодолеть защитные механизмы и достичь сознания.

Благодаря действию защитных механизмов бессознательное становится трудным для исследования, но Фрейд разработал для этого свой метод – психоанализ, который включает толкование свободных ассоциаций, сновидений, обыденного поведения, анализ переноса.