Станислав Полторак – Психофармакотерапия и психотерапия пограничных психических расстройств (страница 1)

Полторак С. В

Психофармакотерапия и психотерапия пограничных психических расстройств

© Полторак С. В., 2026

© Полторак М., художник, 2026

© ИД «Городец», 2026

Все права защищены. Никакая часть электронной версии этой книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, включая размещение в сети Интернет и в корпоративных сетях, для частного и публичного использования без письменного разрешения владельца авторских прав.

@ Электронная версия книги подготовлена ИД «Городец» (https://gorodets.ru/)

Введение

В структуре нервно-психических заболеваний значительное место занимают пограничные психические расстройства, в лечении которых важную, а часто и главную роль играет психотерапия.

В последнее время все более широкое признание в медицине и здравоохранении биопсихосоциальной модели болезни завоевывает вопрос о соотношении биологических, психологических и социальных воздействий в системе лечения психогенных заболеваний. Роль психологических компонентов фармакотерапии часто опускают или недооценивают и поэтому искусственно представляют фармакотерапию и психотерапию разъединенными, исходя при этом из различных соображений, обычно дидактических.

Соотношение психо- и фармакотерапии в лечебном процессе, как известно, гибко определяется в каждом конкретном случае. Оно зависит от черт личности пациента, от патогенеза, симптоматики, в частности от соотношения биологического и психического, стадии заболевания, от воздействий окружающих пациента людей и обстоятельств и других значимых для больного факторов.

В клинике неврозов идея выбора фармакотерапии нередко встречала возражения и рассматривалась как своего рода капитуляция психотерапевта перед больным. Исходили из того, что последовательное рассмотрение неврозов как психогенных заболеваний определяет и ведущий метод их лечения – каузальную психотерапию, в то время как психофармакотерапия оказывает при неврозах преимущественно симптоматический эффект. Но несмотря на то что психотропные препараты воздействуют в основном на эмоциональное состояние и лишь опосредованно через него на патогенные обстоятельства и личность, существует ряд положительных сторон психофармакотерапии при неврозах (Карвасарский Б. Д., 1990).

Чем более выражены в сложном генезе невроза биологические механизмы, тем большее значение приобретает фармакотерапия и, хотя ее продолжают рассматривать как основной фактор, прежде всего, медико-биологического вмешательства, подчеркиваются ее прямые и опосредованные психотерапевтические эффекты. Фармакотерапия содействует психотерапевтическому процессу через реализацию своей специфической биологической активности. В отличие от приверженцев тезиса о капитуляции перед больным неврозом, в случае активного использования психотропных средств, сторонники этих препаратов, не противопоставляя психотерапии фармакотерапию, видят основное назначение фармакотерапии в том, что она «открывает двери для психотерапии». Фармакотерапия может быть полезной при установлении контакта с больным, для укрепления терапевтической связи, демонстрируя больному компетентность врача. Путем ослабления симптомов фармакотерапия может устранить преграды на пути эффективного терапевтического общения, увеличивая степень свободы при изучении пациентами скрытых психологических конфликтов. Однако в большинстве случаев, особенно при неврозах развития, психотропные препараты решают не стратегические задачи достижения более длительного и устойчивого терапевтического результата, а лишь тактические, что определяется психогенной природой неврозов. В любом случае необходима конкретная четкая интеграция психо- и фармакотерапии (Karasu T., 1982; Hyland J., 1991).

Комплексное использование медикаментозной (биологической) терапии и психотерапии возможно на всех этапах лечения больных с пограничными психическими расстройствами (Александровский Ю. А., 1997). Реализация всех лечебных эффектов определяется перестройкой функциональной активности системы психической адаптации. В процессе проведения лечебного курса значение психофармакотерапии и психотерапии в общем терапевтическом воздействии изменяется в зависимости от динамики состояния и стадии психотерапии.

Исходя из факта признания важности применения психотропных препаратов в комплексной терапии психогенных расстройств, наиболее актуальным становится вопрос о выборе препаратов для лечения конкретных нарушений.

Самыми распространенными нарушениями в структуре современных психогенных расстройств являются тревожные, депрессивные, фобические и панические состояния, а также различные их сочетания. В связи с этим первоочередное значение приобретают препараты, снижающие уровень тревоги, эмоционального напряжения, воздействующие на частоту, интенсивность и характер фобий и панических приступов. Более всего такие препараты представлены среди антидепрессантов, в частности ингибиторов реаптейка серотонина и транквилизаторов (бензодиазепинов), в частности препаратов с выраженным анксиолитическим действием.

Итак, актуальность темы обусловлена большой практической и научной значимостью изучаемого вопроса, необходимостью решения проблем влияния различных лечебных факторов на клинику и течение невротических расстройств. Клиническое, нейрофизиологическое и экспериментально-психологическое обоснование сочетания психотерапии и фармакотерапии при невротических расстройствах позволит повысить качество терапии, сократить сроки лечения, улучшить комплаентность лечебного процесса.

Общей целью настоящей работы являлось рассмотрение и обоснование критериев выбора тех или иных сочетаний психотерапии и фармакотерапии при невротических расстройствах, в зависимости от клинических проявлений, данных дополнительных инструментальных исследований и психологического обследования, а также разработка и внедрение лечебных программ в комплекс терапевтических мероприятий, проводимых в психотерапевтических и психосоматических отделениях.

Глава 1

Клинико-методологическое обоснование соотношения психотерапии и психофармакотерапии пограничных психических расстройств (обзор литературы)

Слово «невроз» было впервые употреблено в конце XVIII столетия шотландцем Кулленом. Оно сначала не имело никакого строго ограниченного смысла и применялось для обозначения всевозможных нервных заболеваний и даже большинства неврологических симптомов, причем вопрос о патологической анатомии, физической или психической обусловленности вообще не поднимался. Моритц Генрих Ромберг (в 1840 и 1846 годах) просто называл все заболевания периферических нервов, спинного и головного мозга неврозами двигательной и чувствительной сферы, так что под это обозначение подпали не только все формы (периферического, спинального и церебрального) паралича, но также и прогрессивный паралич.

Основоположник американской психиатрии Rush в 1774 году высказал сомнение в правильности точки зрения о том, что истерия является привилегией «благородных девиц», «благородных дам», представительниц «апартаментов великих мира сего». При этом он подчеркнул важную мысль о том, что истерия, так же как и ипохондрические расстройства, «возникает по причине отказа от режима простых манер наших предков». Положение о значении дефектов воспитания в формировании аномалий психики приобретает все большее признание. С. Г. Зыбелин (1777) многие недостатки организма связывал с особенностями воспитания, которое «человеку не только нужно к возвышению просвещения, но и телесному исправлению сложения». По его мнению, воспитание и просвещение «к самому здравию всего тела есть весьма важное в жизни» мероприятие.

Учение об аномалиях характера прошло сложный и длинный путь развития. Дифференциация психических расстройств Парацельсом (1567), как уже упоминалось, привела к разделению их на «реакции» и «процессы». Почти через 250 лет аналогичный вопрос поднял немецкий анатом и клиницист Reil (1759–1813), который в 1800 году предложил различать «аномальное психическое состояние» и «болезненный процесс» [Ушаков Г. К., 1964; цит. по Gruhle, 1953]. Pinel (1745–1826) наблюдал лиц (1809) с неправильным (аморальным) поведением, не сопровождающимся признаками психоза. Этим лицам были свойственны маловыраженные повреждения в мыслительной сфере, но заметные извращения чувств и общественная опасность совершаемых поступков (побуждений). Истерию он относил к неврозам и считал, что она возникает на «моральной» основе. Однако Pinel в отличие от Sydenham продолжал подчеркивать участие сексуального фактора в генезе болезни и квалифицировать ее как «генитальный невроз женщин». Esquirol (1772–1840) подтвердил отмеченную Pinel особенность психики таких больных. Тот факт, что они привлекают внимание окружающих своим аморальным поведением, послужил основанием называть их «помешанными без нарушения логики» (так называемое резонирующее помешательство). По образному выражению Trillat, эти лица «безумны скорее в поступках, нежели в речах: это помешанные с непомраченным сознанием». Уже в этот ранний период изучения аномальных личностей подчеркивалась относительная сохранность логики их мышления при значительно более выраженных явлениях «морального извращения». Неслучайно английский врач Prichard (1835) разделил все виды помешательства на интеллектуальные и моральные. Под названиями «моральное помешательство» и «моральное слабоумие» он описал те состояния, которые позднее были обозначены термином «психопатия». Примечательно, что в английской психиатрической и юридической номенклатуре термин «психопатическая личность» начали применять совсем недавно (Anderson, 1962). Ранее же, на протяжении более столетия, вместо него использовали другие определения: «моральное помешательство», «моральная имбецильность» и, наконец, еще сравнительно недавно – «моральный дефект». Английский врач Carter в работе «О патологии и лечении истерии» (1853) рассматривал в качестве ведущих три этиологических фактора этого состояния: особенности темперамента индивидуума, жизненную ситуацию, пускающую в ход «инициальную атаку» болезни, и интенсивность усилий больного, направленных на устранение или утаивание причины. Особенно частыми обстоятельствами, которые способствуют возникновению истерии, он считал «сексуальные страсти», подчеркнув при этом эгоцентризм «больных и свойственное им желание «вызывать симпатию» у окружающих.