Сиддхартха Мукерджи – Царь всех болезней. Биография рака (страница 82)

Но даже в сумерках моего полномасштабного погружения в больничную жизнь выпадают волнующие моменты, напоминающие о том, как глубоко меня может удивлять и увлекать клиническая медицина. Вечер. Ординаторская. Больничный шум затих, лишь едва уловимо позвякивают раскладываемые к ужину столовые приборы. Воздух за окном набух ожиданием близкого дождя. Нас семеро, мы все теперь близкие друзья и составляем списки пациентов для передачи новым стажерам. Лорен вдруг начинает зачитывать свой список вслух, выделяя имена подопечных, умерших за эти два года практики. В порыве внезапного вдохновения после каждого имени она делает паузу и прибавляет пару коротких фраз, будто эпитафию.

Эта импровизированная поминальная служба будоражит ординаторскую. Я присоединяюсь к Лорен – называю имена своих умерших пациентов и прибавляю что-то в память о них.

Кеннет Армор, шестьдесят два года, терапевт с раком желудка. Все, о чем он мечтал в последние дни, – провести время с женой и поиграть со своими котами.

Оскар Фишер, тридцать восемь лет, мелкоклеточный рак легких. Испытывал когнитивные проблемы с рождения и был любимчиком матери. Когда он умер, мать вложила ему в руку четки.

Я засиживаюсь над своим списком до глубокой ночи, в одиночестве вспоминая имена и лица. Как увековечить пациентов? Эти люди были моими друзьями, собеседниками, учителями – моей приемной семьей. Я стою у стола, словно на похоронах: мои уши пылают от эмоций, а глаза полны слез. Обведя взглядом комнату и пустые столы, я вдруг осознаю, как же сильно изменили нас последние два года. Самоуверенный, честолюбивый и находчивый Эрик стал скромнее и погруженнее в себя. Эдвин, в первый месяц до крайности жизнерадостный и оптимистичный, открыто говорит о том, что чувствует себя несчастным и размышляет о смене работы. Рик, по образованию химик-органик, до того увлекся клинической медициной, что уже сомневается в своем возвращении в лабораторию. Лорен, замкнутая и зрелая, оживляет свои проницательные суждения шутками про онкологию. Столкновение с раком обтесало нас всех – сгладило и отполировало, точно камни в реке.

Через несколько дней я встречаюсь с Карлой в процедурной. Она непринужденно болтает с медсестрами, как если бы случайно пересеклась с давними подругами. Издалека ее сложно узнать. Мертвенная бледность, памятная мне по первому дню Карлы в клинике, сменилась легким румянцем. Синяки от бесконечных капельниц исчезли с рук. Ее дети вернулись к обычным занятиям, муж – на работу, мать – к спокойным будням во Флориде. Жизнь Карлы почти возвратилась к норме. Она рассказывает мне, что ее дочурка иногда с криком просыпается от кошмаров. Я интересуюсь, не след ли это травмы из-за годового испытания Карлы, но та уверенно качает головой: “Нет. Это просто чудовища в темноте”.

Со времени постановки диагноза прошло чуть больше года. Карла все еще принимает таблетки 6-меркаптопурина и метотрексата – комбинацию лекарства Бурченала и лекарства Фарбера, предназначенную блокировать деление остаточных опухолевых клеток. При воспоминании о худших моментах болезни ее передергивает от отвращения, однако что-то в ней нормализуется, заживает. Ее собственные чудовища исчезают, словно старые синяки.

Результаты анализов Карлы, поступившие из лаборатории, опять совершенно нормальны. Ремиссия продолжается. Я изумлен и восхищен новостями, однако преподношу их осторожно, как можно нейтральнее. Подобно всем пациентам, Карла с глубокой подозрительностью относится к чрезмерному энтузиазму: восторженно кричит о крошечных победах обычно тот врач, который готовит пациента к неминуемому поражению. Однако на сей раз никаких причин для подозрительности нет. Я сообщаю ей, что анализы выглядят идеально и сегодня больше никакие исследования не нужны. Карла знает: лучшие новости при лейкозе – это отсутствие новостей.

Уже вечером, закончив с записями, я возвращаюсь в лабораторию. Она гудит, точно улей. Постдоки и старшекурсники роятся вокруг микроскопов и центрифуг. В общем гуле иногда удается различить медицинские слова и фразы, но в общем лабораторный диалект сильно отличается от медицинского – это как попасть в соседнюю страну с похожим стилем жизни и притом совершенно другим языком.

– Но ПЦР с лейкозных клеток должна давать фрагмент.

– А по какому гелю ты прогонял?

– Агароза, 4 %.

– Может, РНК разрушилась при центрифугировании?

Я вытаскиваю из холодильника плашку с клетками. В плашке 384 крохотные лунки – в каждую еле-еле влезет два рисовых зернышка. В каждую лунку я высадил 200 человеческих лейкозных клеток, а потом добавил туда то или иное химическое вещество из огромной коллекции еще не испытанных препаратов. Точно так же и с добавкой тех же веществ я заселил “близнецовую” плашку, но только вместо лейкозных там были нормальные стволовые клетки крови.

Несколько раз в день автоматическая камера, предназначенная для микросъемки, фотографирует все лунки в обеих плашках, а компьютерная программа подсчитывает количество лейкозных и нормальных стволовых клеток. Цель эксперимента – найти вещества, убивающие опухолевые клетки, но щадящие нормальные, то есть подобрать специфическую, таргетную антилейкозную терапию.

Я отбираю из одной лунки несколько микролитров среды с лейкозными клетками и рассматриваю их под микроскопом. Они выглядят гротескно: раздутые, с увеличенными ядрами и тонким ободком цитоплазмы – именно так, как выглядят клетки, всей сутью своей устремленные к постоянному, маниакальному, патологическому делению. Эти лейкозные клетки поступили в лабораторию из НИО, где их культивируют и изучают вот уже почти 30 лет. То, что клетки не теряют своей поистине непристойной плодовитости, лишний раз демонстрирует устрашающую мощь этого заболевания. По сути, они бессмертны. Женщина, из которой их однажды извлекли, мертва уже 30 лет.

Вирхов обнаружил эту силу клеточного размножения – пролиферации – еще в 1858 году. Рассматривая под микроскопом образцы опухолевых тканей, он понял, что рак – это гиперплазия клеток, их непомерное патологическое размножение. Он определил и описал эту главную аномалию, однако не сумел постичь ее причин. Вирхов считал, что злокачественными клетки становятся в результате постоянного деления, спровоцированного воспалением[803] – естественной реакцией организма на повреждение, проявляющейся покраснением, отечностью и активацией иммунной системы. Он был почти прав – хроническое воспаление, тлеющее в организме несколько десятилетий кряду, может вести к раку (например, хронический вирусный гепатит вызывает рак печени), – но не добрался до фундаментальной причины. Воспаление заставляет клетки делиться в ответ на повреждение тканей, но это деление провоцируют внешние факторы – например, инфекционные агенты или травмы. При раке же клетка приобретает способность делиться автономно — подчиняясь лишь собственным внутренним стимулам. Вирхов относил рак на счет нарушения физиологической среды вокруг клетки. Он не понял, что истинное нарушение происходит внутри самой клетки.

В трех сотнях километров к югу от берлинской лаборатории Вирхова пражский биолог Вальтер Флемминг пытался выяснить природу аномального клеточного деления – правда, выбрав в качестве объектов не человеческие клетки, а яйца саламандр[804]. Чтобы понять механизм клеточного деления, Флеммингу понадобилось визуализовать внутреннюю анатомию клетки. Для этого он в 1897 году начал окрашивать делящиеся клетки саламандр анилином, тем самым универсальным красителем, которым пользовался Эрлих. При окрашивании в ядрах проявлялись голубоватые нитчатые структуры, которые перед делением клеток сгущались и становились ярче. Флемминг назвал эти синеватые структуры хромосомами — “окрашенными тельцами”. Он обнаружил, что клетки разных видов животных имеют строго определенное количество хромосом (у людей их 46, у саламандр – 14). Во время клеточного деления эти структуры удваивались и поровну распределялись между дочерними клетками, тем самым поддерживая свое число неизменным от поколения к поколению. Однако Флеммингу так и не удалось выяснить функции этих загадочных телец.

Смести Флемминг свои объективы с клеток саламандры на злокачественные человеческие, возможно, он и сделал бы следующий концептуальный шаг к пониманию аномальности раковых клеток. Но логически связать работы Флемминга и Вирхова было суждено Давиду Паулю фон Ганземану[805], бывшему ассистенту Вирхова. Исследуя под микроскопом раковые клетки, окрашенные анилином, он обратил внимание на выраженную аномальность Флемминговых телец: хромосомы были разорванными, обтрепанными, расщепленными и слепленными из разных кусков, объединенными в тройки, а то и четверки.

Наблюдения фон Ганземана вели к важному заключению. Большинство ученых продолжало ловить в раковых клетках паразитов, да и теория Беннетта о спонтанном нагноении все еще завораживала умы части патологов. Фон Ганземан же предположил, что подлинная аномальность кроется в структуре хромосом раковых клеток – иными словами, в самих раковых клетках.

Однако было это причиной или следствием? Рак ли менял структуру хромосом или же изменения структуры хромосом вели к раку? Фон Ганземан наблюдал корреляцию между хромосомными аномалиями и раком, но ему требовался эксперимент для определения отношений причинности между ними.