Сиддхартха Мукерджи – Царь всех болезней. Биография рака (страница 81)
Этот образ запечатлел отчаяние и растерянность той эпохи. Одержимые радикальными и агрессивными подходами, онкологи изобретали все новые и новые парашюты, но у них не было сводных карт трясины, которые могли бы провести через нее пациентов и врачей. Войска, ведущие тотальное наступление на рак, заблудившись, провалились – во всех смыслах этого слова.
Лето – сезон сиквелов, но от Джона Бейлара продолжений, честно говоря, никто не ожидал. Бейлар тихонько томился в одиночестве в кабинете Чикагского университета с мая 1986 года, когда его первая статья – “Прогресс против рака?” – сильно ударила НИО по лбу. Прошло ровно и лет, и Бейлар, главный обличитель американской онкологии, должен был со дня на день разразиться обновленной сводкой. В мае 1997-го он вернулся на страницы
Основная идея статьи Бейлара, написанной в соавторстве с эпидемиологом Хизер Горник, явственно проступала из заголовка: “Рак не побежден”. “В 1986 году, – начинал Бейлар, – когда один из нас докладывал о тенденциях заболеваемости раком в Соединенных Штатах в период с 1950 по 1982 год, было совершенно очевидно, что почти сорок лет исследований, сфокусированных главным образом на лечении, не сумели обратить постепенное увеличение смертности. Теперь мы дополняем тот анализ данными за период до 1994 года. Наш обзор начинается с 1970-го, чтобы частично перекрыть данные предыдущей статьи, а также потому, что принятие Национального закона о раке в 1971 году ознаменовало резкий рост размаха и интенсивности общенациональных усилий в области исследования рака”.
Со времен первой статьи Бейлара в его методике мало что изменилось. Как и в прошлый раз, Бейлар и Горник начали со стандартизации населения США по возрасту, чтобы каждый год между 1970-м и 1994-м распределение по возрастам было одинаковым (эту методику мы разбирали раньше). Смертность от рака для каждой возрастной категории стандартизировали пропорционально и получали, по сути, застывшую, статичную популяцию, так что смертность можно было сравнивать год за годом напрямую.
Закономерности, проступавшие из такого анализа, отрезвляли. С 1970 по 1994 год смертность от рака не уменьшилась, а выросла примерно на 6 % – со 189 до 201 смерти на 100 тысяч человек. Надо признать, в последние 10 лет смертность перестала расти, но даже это вряд ли тянуло на победу. Рак, заключал Бейлар, все еще царствовал, не побежденный. Национальный прогресс в борьбе с ним, изображенный в виде графика, выглядел горизонтальной прямой: Война против рака продолжала заходить в тупик.
Но в самом ли деле эта прямая отрицала всяческое развитие? Физики учат отличать статическое равновесие от динамического: результат действия двух равных по величине, но разнонаправленных сил выглядит полной неподвижностью, пока эти силы не разделишь. Быть может, ровная линия смертности от рака представляла собой как раз такое динамическое равновесие противодействующих процессов?
Продолжая анализировать данные, Бейлар и Горник заметили эти процессы, сбалансированные с невероятной точностью. Когда смертность от рака с 1970 по 1994 год распределили по двум возрастным категориям, противодействующие силы стали видны как на ладони: среди мужчин и женщин старше 55 смертность от рака возросла, а в группе младше – уменьшилась ровно на столько же (частичная причина этого прояснится далее).
Сходное динамическое равновесие выявилось и тогда, когда смертность распределили по типам рака. Для одних типов она снизилась, для других осталась на прежнем уровне, а для третьих повысилась, уравновесив снижение в первой категории. Например, коэффициент смертности от рака толстой кишки упал почти на 30 %, а от рака шейки и тела матки – на 20 %. Оба заболевания можно было выявлять на ранних стадиях скринингом – колоноскопией в первом случае и Пап-тестом во втором, – так что смертность от этих болезней сократилась, скорее всего, благодаря ранней диагностике.
Коэффициент смертности для большинства разновидностей детского рака начал неуклонно снижаться с 1970-х. То же самое – с болезнью Ходжкина и раком яичка. Хотя на все подобные виды опухолей суммарно приходилась небольшая доля смертности от рака, новые методы лечения кардинально изменили облик этих заболеваний.
Наиболее заметным противовесом этих достижений был рак легких. Он оставался самым свирепым убийцей из всех злокачественных новообразований, вызывая почти четверть всех онкологических смертей. Общая смертность от рака легких с 1970 по 1994 год даже подросла, однако распределение этих смертей заметно изменилось. Мужская смертность от рака легких достигла пика в середине 1980-х, после чего начала понемногу снижаться. Женская же, особенно в группе пожилых, катастрофически подскочила – и все еще продолжала идти вверх. С 1970 по 1994 год смертность от рака легких у женщин старше 55 выросла на 400 %. Этот экспоненциальный взлет аннулировал практически все достижения в выживаемости не только при раке легких, но и при всех остальных видах рака.
Изменения в структуре смертности от рака легких отчасти объясняли и общий возрастной сдвиг онкологической смертности. Рак легких встречался чаще всего в группе людей старше 55 лет – из-за перемен в структуре табакокурения, происходивших с 1950-х. Уменьшение смертности от рака в группе людей младше 55 идеально уравновешивалось увеличением смертности в группе пожилых.
В общем и целом название “Рак не побежден” давало неверное представление о главной идее статьи Бейлара. Национальный тупик онкологии был скорее не тупиком, а разгаром отчаянной игры со смертью. Бейлар собирался доказать, что Война с раком достигла точки застоя, но вместо этого запечатлел живую, бурную битву с динамичным противником.
Даже Бейлар, самый яростный и изобретательный критик этой войны, не мог отрицать ее неистовой изобретательности, когда его прижали к стенке на одной из телепередач.
Интервьюер: Как вы думаете, а почему они снижаются или выходят на плато?
Бейлар: Мы считаем, они снизились от силы на процент. Я бы предпочел немного подождать и удостовериться в этом снижении, но если его еще нет, оно вот-вот наступит…
Интервьюер: Доктор Бейлар?
Бейлар: Наверное, стакан следует признать наполовину полным.
Ни одна стратегия лечения или профилактики рака сама по себе еще не увенчалась блистательным успехом. Однако, без сомнения, “наполовину полный стакан” стал результатом поразительно умелой расстановки сил, пущенных в бой против рака. Громкие обещания 1960-1970-х и отчаянные схватки 1980-х сменились более взвешенным реализмом 1990-х, однако эта новая реальность порождала и новые обещания.
Резко критикуя пораженческий характер оценок Бейлара и Горник, Ричард Клаузнер, директор НИО, подчеркивал[799]:
Рак и в самом деле представляет собой множество разных заболеваний. Рассматривать их как единую болезнь, которую можно победить одним и тем же подходом, не логичнее, чем считать нейропсихиатрическую патологию одним целым, отвечающим на одну стратегию. Едва ли мы сумеем в ближайшем будущем найти волшебную пулю для лечения рака. И так же вряд ли найдется волшебная пуля для профилактики и раннего выявления всего спектра онкозаболеваний. <…> Мы продвигаемся вперед. Нам предстоит долгий путь, однако было бы слишком поверхностным утверждать, что темп благоприятных изменений в смертности отражает неадекватную политику или неверные приоритеты в борьбе против этого недуга.
Близилась к завершению еще одна эпоха в онкологии. Эта дисциплина уже отошла от своей бурной юности, от увлечения универсальными решениями и радикальными методами и теперь примеривалась к фундаментальным вопросам о раке. Какие принципы определяют поведение той или иной его разновидности? Что между ними общего, а что отличает рак молочной железы от рака легких или простаты? Способны ли общие закономерности – или различия – породить новые дорожные карты для лечения и предотвращения рака?
Поединок с раком обратился внутрь, к фундаментальной биологии, базовым механизмам. Для ответа на все эти вопросы и мы должны сделать то же – вернуться к раковой клетке.
Часть V
“Искаженная версия нас самих”
Бессмысленно рассуждать о лечении болезни или размышлять о средствах против нее, прежде чем мы примем в соображение ее причины, <…> пока не исследованы причины, всякие попытки лечения неизбежно будут несовершенны, неудачны и тщетны.
Вы не можете проводить эксперименты, которые покажут, что вызывает рак. Эта проблема неразрешима, и ученые не могут себе позволить заниматься подобными вещами.
Что за причины могут быть у этих событий?
“Единая причина”
Весна 2005 года – поворотный момент в нашей онкологической практике: путям стажеров суждено разделиться. Трое из нас продолжат работу в больнице, сосредоточившись на клинических исследованиях и рутинной заботе о пациентах. Четверо отправятся изучать рак в научные лаборатории, оставив за собой лишь несколько клинических часов в неделю для наблюдения горстки пациентов.
Выбор между этими путями инстинктивен: одни ощущают себя клиницистами, другие – главным образом учеными. Мои склонности мало изменились с первого дня интернатуры. Клиническая медицина пробирает меня до нутра, но я – лабораторная крыса, существо ночное, бродячее, влекомое фундаментальной биологией рака. Поразмыслив, какой тип рака выбрать для лабораторного исследования, я понимаю, что тяготею к лейкемии. Лабораторию я могу выбирать самостоятельно, а вот предмет изучения определяет пациент. Болезнь Карлы оставила заметный отпечаток на моей жизни.