Сиддхартха Мукерджи – Царь всех болезней. Биография рака (страница 67)

Мне трудно выразить словами масштабы и глубину того человеческого опустошения, что я наблюдаю в онкологических палатах и мог бы напрямую связать с курением. Энергичному, безупречно одетому молодому руководителю отдела рекламы, когда-то начавшему курить для успокоения нервов, ампутировали нижнюю челюсть, пораженную инвазивным раком языка. У бабушки, научившей внуков курить и делившейся с ними сигареткой, обнаружили рак пищевода. Священник с терминальной стадией рака легких клялся, что курение было единственным пороком, который он не смог в себе искоренить. Даже при том, что все эти несчастные заплатили за свою пагубную привычку наивысшую цену, глубина отрицания у части из них просто поражала. Многие из моих пациентов продолжали курить, часто украдкой, даже во время лечения от рака (я чувствовал едкий запах табачного дыма от их одежды, когда они подписывали согласие на химиотерапию). Хирург, проходивший практику в Великобритании в 1970-х (когда заболеваемость раком легких достигла зловещего пика), вспоминает свои первые ночные дежурства: онкологические пациенты, едва отойдя от операционного наркоза, точно зомби, брели по коридорам выклянчивать у медсестер сигаретку.

Несмотря на несомненную серьезность табачной зависимости и ее долгосрочных последствий, потребление табака и в наши дни практически ничем не ограничено. В определенных группах населения потребление сигарет, державшееся на одном уровне несколько десятилетий, снова пошло в рост; унылые антитабачные кампании приелись и утратили власть над общественным воображением. Несоответствие между степенью угрозы и ответными мерами с годами только ширится. Не может не удивлять и не возмущать тот факт, что даже в США – стране, где почти каждое новое лекарство тщательно проверяется на канцерогенность, где малейший намек на связь какого-то вещества с раком вызывает общественную истерию и медийное брожение, – один из самых сильных, известных и распространенных канцерогенов можно свободно купить или продать за пару долларов на каждом углу.

“Все любопытственнее и любопытственнее”

Вы переволновались, милочка, а в общем – с вами все в порядке. Выпишем вам антидепрессант.

Отнесение табачного дыма к сильным канцерогенам вызвало лавину регулирующих мер, медленно сошедшую на сигаретный бизнес в 1980-х. Это и впрямь была одна из самых значительных побед в профилактике рака.

С другой стороны, она выявила важный пробел в онкоэпидемиологии. Статистические методы определения факторов онкологического риска по природе своей описательны, а не механистичны: они характеризуют корреляции, а не причины, да еще и в какой-то мере основываются на предвидении. Чтобы провести классическое исследование “случай – контроль” с целью определения неизвестного фактора риска, эпидемиолог, как ни парадоксально, должен знать, какие вопросы задавать пациентам. Даже Долл и Хилл при разработке своих и “случай – контроль”, и проспективных исследований полагались на знания о возможной связи табака с раком, копившиеся десятилетиями или даже столетиями.

Это ничуть не уменьшает поразительной силы метода “случай – контроль”. Например, в начале 1970-х серия таких исследований совершенно определенно установила фактор риска для редкой и очень неблагоприятной формы рака легких и плевры под названием мезотелиома[665]. При сравнении случаев мезотелиомы с контрольной группой оказалось, что этот рак встречается у людей строго определенных профессий: специалистов по утеплению зданий, рабочих судостроительных заводов, операторов отопительного оборудования и горняков, добывающих хризолит. Как в ситуации с Поттом и раком мошонки, статистическое совпадение редкой профессии и редкого заболевания позволило быстро выявить причинный фактор – асбест. За обнаружением причины незамедлительно последовали судебные разбирательства и пересмотр техники безопасности, что, в свою очередь, снизило риск возникновения мезотелиомы.

В 1971 году еще одно подобное исследование выявило совсем необычный канцероген – синтетический гормон диэтилстилбе-строл (ДЭС)[666]. Этот препарат активно выписывали беременным женщинам в 1950-х для предотвращения преждевременных родов (хотя выгода от такого его применения оказалась сомнительной). Поколением позже, когда женщин с раком влагалища или матки расспрашивали, не получали ли они эстрогены, выявилась любопытная закономерность: сами женщины такие гормоны не получали, зато получали их матери. Выходит, канцероген действовал в утробе на следующее поколение женщин.

Но что, если факторы, вызывающие рак, нельзя даже предугадать? Что, если бы не было накоплено никакой информации о природе мезотелиомы или о связи между эстрогеном и раком влагалища? Как тогда исследователи догадались бы спросить пациентов о роде занятий, воздействии асбеста или эстрогена? Можно ли выявить канцероген априори – не статистическим анализом популяции, пораженной раком, а по каким-то свойствам, присущим всем канцерогенам?

В конце 1960-х Брюс Эймс, бактериолог из Беркли, работая над совершенно другой проблемой, наткнулся на способ тестирования химических канцерогенов[667]. Эймс изучал мутации у бактерий рода Salmonella. Как и у всех бактерий, у сальмонеллы есть генетические пути, позволяющие ей расти в тех или иных условиях. Ген “переваривания” галактозы, например, необходим бактериям для выживания в среде, где галактоза выступает единственным источником углерода.

Эймс заметил, что мутации в таких жизненно важных генах разрешают или блокируют рост бактериальной культуры на той или иной твердой среде. Скажем, штамм сальмонелл, в норме неспособный расти на галактозе, мог приобрести генную мутацию, позволяющую ему это делать. Одна-единственная мутировавшая клетка в итоге образовывала на чашке Петри маленькую колонию. Подсчитав число таких колоний, Эймс мог определить количество мутантов, образовавшихся в том или ином эксперименте, а значит, и уровень мутагенности условий. Например, после воздействия одного химического вещества бактерии давали 6 колоний, а после другого – 60. Значит, второе вещество в 10 раз активнее изменяет гены, то есть в 10 раз мутагеннее.

Теперь Эймс мог проверить тысячи химических веществ и создать каталог тех, что повышают частоту мутаций, – мутагенов. В процессе пополнения каталога он сделал знаковое наблюдение: химикаты, в его тесте проявившие себя мутагенами, чаще всего относились и к канцерогенам. Производные красителей, известные своей выдающейся способностью вызывать опухоли у людей, обеспечивали образование сотен бактериальных колоний. Тот же эффект давали и рентгеновские лучи, гомологи бензола и производные нитрозогуанидина – те же агенты, что вызывали рак у лабораторных крыс и мышей[668]. Как и положено по-настоящему хорошим тестам, изобретение Эймса преобразовало нечто невидимое и неизмеримое в то, что легко оценить. Незримые икс-лучи, убивавшие “радийных девушек” в 1920-х, теперь проявились мутантными колониями на чашке Петри.

И все же тест Эймса был далек от совершенства. Отнюдь не каждый известный канцероген давал результаты: ни асбест, ни ДЭС особо не повышали частоту мутаций у сальмонелл[669]. (И наоборот, бактериальные тесты, проведенные производителями сигарет с химическими компонентами табачного дыма, оказались обескураживающе положительными, и эти результаты спешно похоронили во внутренних архивах компаний.) Несмотря на все недостатки, тест Эймса прочертил важную связь между чисто описательным подходом к профилактике рака и механистическим, опирающимся на понимание механизмов канцерогенеза. У канцерогенов, предположил Эймс, есть общая функциональная особенность: они изменяют гены. Бактериолог не смог разглядеть здесь более глубокую причинную связь: почему способность вызывать мутации сопряжена со способностью вызывать рак. Однако он продемонстрировал, что канцерогены можно выявлять экспериментально: не ретроспективно – исследованием случаев и контролей у людей, – а проспективно, определяя мутагенные химические вещества с помощью простого и элегантного биологического метода.

Как оказалось, химические вещества были не единственными канцерогенами, равно как и тест Эймса был не единственным способом их выявлять. В конце 1960-х Барух Блумберг, биолог из Филадельфии, обнаружил, что вялое хроническое воспаление, вызванное вирусом гепатита человека, тоже может быть причиной рака[670].

В 1950-е, изучая биохимию в Оксфорде, Блумберг заинтересовался антропогенетикой, а именно – изучением генетических вариаций у современных людей. Традиционная антропология в те годы сводилась главным образом к сбору, измерению и классификации анатомических образцов. Блумберг же хотел собирать, измерять и классифицировать человеческие гены, а главное – найти связь между генетическими вариациями и предрасположенностью к тем или иным болезням.

Вскоре Блумберг столкнулся с проблемой – неимением тех самых человеческих генов, которые можно было бы измерять и классифицировать. В 1950-е генетика бактерий пребывала во младенчестве – даже структуру ДНК и простейших генов еще не описали, что уж говорить об анализе генов человека. Единственные ощутимые намеки на вариации в человеческих генах были плодами случайных наблюдений. Например, белки, называемые антигенами крови, различались у индивидуумов и передавались по наследству, что наводило на мысль о генетической природе этого разнообразия. Антигены крови можно было количественно измерить и сравнить в разных популяциях довольно простыми методами. Блумберг начал обшаривать отдаленные уголки мира в поисках очень разной по антигенному составу крови: в один месяц наполнял пробирки сывороткой людей из нигерийского племени фулани, а в следующий – сывороткой баскских пастухов[671]. В 1964-м, после недолгой работы в НИЗ, он перешел в Институт онкологических исследований в Филадельфии (позже переименованный в Онкологический центр Фокс-Чейз), чтобы систематизировать обнаруженные разновидности антигенов крови и по возможности связать их с заболеваниями. Это был любопытно перевернутый подход – все равно что обшарить словарь в поисках какого-то слова, а потом искать кроссворд, в который его можно вписать.