Сергей Вялов – Желчь & Ферменты (страница 28)
Примерно треть всех случаев панкреатита возникает из-за проблем желчных путей. Такой панкреатит называют билиарным, или желчным. Максимальный риск панкреатита отмечается при наличии в желчном пузыре небольших (до 5 мм) камней и сохраненной моторике желчного пузыря. В этом случае сгусток желчи или камень могут закупорить проток, который соединяет поджелудочную железу и желчные пути из печени.
Риск панкреатита повышают не только камни, но и холестериновый микролитиаз. Это когда полноценных камней еще нет, но желчь сильно сгустилась, повысился индекс ее насыщения холестерином. То есть если в желчи микрокристаллы или просто небольшие сгустки, то небольшого нарушения оттока желчи или небольшого повышения давления в протоках достаточно, чтобы запустить панкреатит. Проблему усугубляет сниженная сократимость пузыря, из-за которой густая желчь застаивается с образованием микрокристаллов, а затем и камней.
Панкреатит развивается, когда камни и микрокристаллы, проникая из желчного пузыря или общего желчного протока в ампулу фатерова сосочка, закупоривают выход в кишечник. В результате ферменты активируются, но не текут в кишечник, а забрасываются обратно в поджелудочную и переваривают ее.
Не только камни вызывают панкреатит, но и панкреатит становится причиной появления камней. При хроническом панкреатите, который вызвал нарушение работы поджелудочной железы, люди теряют в весе. При потере веса увеличивается количество холестерина в желчи. Кроме того, у больных панкреатитом кристаллизация желчи происходит быстрее из-за повышенного содержания муцина. В результате образуются камни, которые могут спровоцировать очередное обострение панкреатита с дальнейшим ухудшением по кругу.
Алкогольный панкреатит
Про лимиты употребления и механизм алкоповреждения поджелудочной
Алкоголь плюс закуска вызывает более половины всех случаев острого панкреатита по всему миру. Почему? Вот что делает этиловый спирт в больших дозах:
• повышает тонус сфинктера Одди;
• сгущает ферменты поджелудочной железы;
• затрудняет отток ферментов;
• повышает давление в протоках;
• увеличивает проницаемость стенок мелких протоков для ферментов;
• стимулирует желудок, а он стимулирует поджелудочную.
Все эти механизмы создают условия для преждевременной активации ферментов. Те возвращаются обратно в поджелудочную железу и начинают переваривать выработавший их орган.
Алкоголь также является главной причиной хронического панкреатита. Четкая связь между дозой, частотой потребления, типом алкогольных напитков и риском панкреатита не установлена. Однако по факту большинство случаев заболевания развиваются у людей, которые потребляют от 80 до 500 г этилового спирта в сутки, в течение 5–12 лет подряд. Проще говоря, хронический панкреатит возникает у тех, кто квасит каждый день, а не выпивает по праздникам.
Основные механизмы, с помощью которых алкоголь вызывает хронический панкреатит:
• повышение количества белка в ферментах и снижение содержания бикарбонатов;
• усиление выработки соляной кислоты в желудке;
• усиление в 8–10 раз выработки холецистокинина, который стимулирует поджелудочную;
• спазм сфинктера Одди.
Избыток белка создает белковые пробки, в которых затем откладываются соли кальция. Пробки затвердевают и нарушают проходимость протоков. При этом поджелудочная работает в усиленном режиме после каждого потребления алкоголя, повышает давление в протоках, но они слишком узкие, поэтому ферменты текут не только в кишечник, но и обратно в поджелудочную.
Глава 16
Несахарные проблемы: кисты и резистентность к инсулину
Начало сахарного пути
Про инсулиновую резистентность
Чем больше стаж панкреатита, тем выше риск диабета. Рано или поздно снижение толерантности к глюкозе развивается у 70 % пациентов. Не у всех это означает диабет, у некоторых — предиабет (или преддиабет). Это значит, что глюкоза усваивается уже достаточно плохо, чтобы считать это нормой, но недостаточно, чтобы установить диагноз. Как видно из самого названия, предиабет предшествует диабету. Скорее всего, этот диагноз все же будет установлен, но позже.
Глюкоза — это основное питательное вещество для наших клеток, из нее они берут энергию. Любая углеводная пища в кишечнике расщепляется до глюкозы и немножко до других простых углеводов, большинство которых все равно превращаются в глюкозу в печени. Из кишечника глюкоза попадает в кровь. Затем ей нужно проникнуть в клетки, но они заперты на «замок», и к нему нужен «ключ». «Замок» — это рецепторы клеток. «Ключ» — гормон инсулин. Если инсулинового «ключа» нет или клеточный «замок» заржавел, то глюкоза не может попасть внутрь. Она плавает в крови, а излишек выводится с мочой. При очень высоком уровне сахара в крови моча становится сладкой. Несколько сот лет назад, когда еще не было анализов, диабет диагностировали, попробовав мочу на вкус. Но это не повод, чтобы пробовать мочу на вкус, — сегодня можно просто сдать ее на анализ. Чаще всего диабет развивается, когда «заржавел замок» на клетках, то есть ткани плохо видят гормон инсулин. Реже диабет развивается из-за дефицита инсулина. Такое заболевание протекает тяжелее.
Инсулинорезистентностью называют снижение чувствительности тканей к инсулину. Частично эта проблема преодолевается: поджелудочная железа просто наращивает выработку этого гормона. Но при работе в таком режиме она постепенно истощается, поэтому в итоге в дополнение к «ржавому замку» в клетках мы получаем и дефицит «инсулиновых ключей».
В последние годы кроме нехватки инсулина и снижения чувствительности тканей к глюкозе установлены и другие причины нарушения метаболизма сахара при диабете:
• снижение активности инкретинов — гормонов желудочно-кишечного тракта, которые должны стимулировать выработку инсулина после еды;
• нарушение выработки глюкагона, которое часто имеет место при панкреатите, ведь этот гормон оказывает эффекты, противоположные инсулину;
• повышение активности натрий-глюкозных котранспортеров 2 типа в почечных канальцах, что приводит к усиленному всасыванию глюкозы в почках.
Известно также, что на уровень глюкозы влияет хроническое воспаление кишечника, дисбактериоз и нарушения иммунитета. Сколько бы сложных механизмов ни открыли ученые, главной причиной диабета и инсулинорезистентности остается ожирение. Избыток жира нарушает метаболизм сахара, и чем тяжелее человек, тем хуже протекает диабет. Но есть и хорошая новость — это обратимо. Если снизить вес, можно нормализовать метаболизм сахара полностью или по крайней мере значительно снизить дозы лекарств, упростить контроль диабета и предотвратить осложнения.
Предиабет: куда ведет сахарная кривая?
Про нарушение толерантности к глюкозе
Инсулиновая резистентность развивается постепенно, долго и незаметно для пациента. Она не вызывает никаких симптомов. Определить инсулинорезистентность можно только случайно, если пойти на прием к врачу и сдать кровь на глюкозу — этот анализ делают практически при каждом обращении в поликлинику. Предиабет обратим, но важно вовремя выявить его, и для этого есть анализы, позволяющие обнаружить метаболические нарушения на самой ранней стадии.
Для оценки инсулинорезистентности в основном используют индекс HOMA-IR. Он далеко не самый точный, зато этот способ самый простой, ведь достаточно определения двух лабораторных показателей (глюкоза и инсулин) и расчета по простой формуле. При этом индекс обладает приемлемой точностью, если сравнить с «золотым стандартом» — эугликемическим гиперинсулинемическим клэмп-тестом. Вот так определяют индекс инсулинорезистентности:
В литературе можно встретить разные нормы индекса, чаще всего 2,7, реже 2,86, но очевидно, что при индексе более 3,0 в организме не все в порядке с чувствительностью тканей к глюкозе.
Настоящий диабет: сахарный и несахарный
Про сахарный диабет 1, 2 и 3 типа
Предиабет со временем переходит в диабет, если человек ничего не делает для улучшения своего здоровья. Уровень глюкозы повышается все сильнее, и теперь для его контроля приходится каждый день пить таблетки.
В отечественной медицине разные варианты диабета принято обозначать типами 1 и 2. В западной медицине таких терминов нет. Вместо этого говорят: инсулинозависимый или инсулиннезависимый диабет.
Первый тип диабета тяжелее, развивается внезапно, из-за аутоиммунного разрушения поджелудочной железы. Уровень глюкозы в крови очень высокий. Именно при диабете 1 типа моча становится сладкой. Из-за тяжелых метаболических расстройств человек может впасть в кому. Нередко именно после таких осложнений устанавливают диагноз. А еще диабет 1 типа вызывает симптомы: неутолимая жажда, частое мочеиспускание и постоянный голод, ведь глюкоза не усваивается, а выходит с мочой.
Диабет 2 типа встречается чаще. Он развивается преимущественно после 40 лет, в 80 % случаев на фоне ожирения. Ему предшествует предиабет. Обычно 2 тип диабета не вызывает симптомов. Осложнения, такие как поражение почек, глаз, стоп и другие, развиваются гораздо позже. Контролировать этот диабет легче: достаточно каждый день пить таблетки и периодически измерять уровень глюкозы и гликированного гемоглобина в крови. Обычно для контроля достаточно всего лишь одного препарата. Но коварство диабета 2 типа в том, что он бессимптомный. Поэтому многие люди все же сталкиваются с осложнениями из-за низкой дисциплинированности в питании и лечении.