Сергей Вялов – Желчь & Ферменты (страница 24)
Инфекции, врачи и таблетки
Про лекарственный панкреатит
Следует отметить, что после некоторых медицинских процедур, например эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), тоже может возникать панкреатит. Однако исследования показывают, что риск такого осложнения чрезвычайно мал и составляет менее 1 %. Связано это с тем, что во время исследования в протоки поджелудочной железы вводят специальные вещества через эндоскоп, и это может вызвать спазм и нарушение проходимости самих протоков или кратковременное изменение состава сока поджелудочной железы. Ситуация осложняется тем, что такое исследование делают не всем подряд, а только тем людям, у которых есть очевидные проблемы с поджелудочной железой. Поэтому здесь возникают сомнения насчет того, что именно вызывает приступ панкреатита — то ли заболевание, по поводу которого делают обследование, то ли само обследование. Риск панкреатита после ЭРХПГ-обследования увеличивается, если эндоскопист неопытный, или если у пациента подозревается дисфункция сфинктера Одди, или если проводится манометрия, или измерение давления, внутри сфинктера Одди. Зная эти особенности обследования, на сегодняшний день врачи более опытные контролируют и помогают менее опытным, а также используют внутривенно гидратацию, которая предотвращает развитие панкреатита после этого обследования. Совсем недавно для того, чтобы избежать развития панкреатита после ЭРХПГ, стали использовать специальные свечи. Поэтому на сегодняшний день невозможно считать исследование причиной для панкреатита.
В некоторых ситуациях жизнь заставляет думать о других вещах и забывать о панкреатите. Так, например, бывает при травмах живота, связанных с транспортом, спортом, борьбой или насилием. На долю этой причины приходится примерно 1,5 % случаев панкреатита. Травмы живота вызывают повышение уровня амилазы и липазы в 17 % случаев и развитие панкреатита у 5 % травмированных людей. Чаще всего это проникающие ранения от ножей или огнестрельные ранения, но панкреатит может возникнуть и при тупой травме живота, например от руля, велосипеда или верховой езды. На самом деле тупая травма живота и спины намного опаснее, потому что пришедшийся на внутренние органы удар может раздавить железу о позвоночник, что приведет к повреждению протоков.
По какой-то непонятной традиции в медицинской литературе принято объединять в качестве причины наркотики с лекарственными препаратами. Хотя, на мой взгляд, это если не прямо противоположные, то как минимум отдельные причины. Токсическое действие наркотиков и наркотических средств различной природы неоспоримо и не вызывает абсолютно никаких сомнений. Прием такого рода средств достаточно легко определить самому для себя, а вот врачу приходится изрядно потрудиться, чтобы распознать пациента с зависимостью. Напротив, специалисту достаточно легко выяснить, какие лекарственные препараты принимает человек. Суммарно на долю токсических панкреатитов (связанных с наркотиками или лекарственными препаратами) приходится около 2 % всех случаев острого панкреатита. К счастью, медикаментозный панкреатит обычно протекает легко, и к несчастью, токсический и наркотический панкреатит обычно имеет тяжелые последствия.
Возникнет ли повреждение поджелудочной железы от того или иного лекарственного средства, зависит от химической структуры или природы самого препарата. Дополнительно это усугубляется дозой и частотой приема. И речь здесь идет в первую очередь о конкретных препаратах, а не о группах лекарственных средств. То есть нельзя сказать, что все антибиотики негативно воздействуют на поджелудочную железу или могут привести к развитию панкреатита. Но отдельные, совершенно четкие и конкретные антибиотики действительно влияют. Это сульфаниламиды и тетрациклин, которые определенно связаны с острым панкреатитом; метронидазол и нитрофурантоин, которые вероятно связаны с панкреатитом. Среди других препаратов, создающих риски для поджелудочной железы, следует отметить антиконвульсанты, использующиеся для лечения эпилепсии, некоторые эстрогены, используемые для контрацептивных целей, определенные мочегонные и гормональные препараты, а также некоторые противовоспалительные. Более полный список представлен здесь ниже в таблице.
Это не значит, что следует панически избегать всех указанных здесь лекарственных препаратов. Это значит лишь то, что использование этих препаратов может создавать риски. При этом если в поджелудочной железе исходно нет воспаления или другой провокации, то прием этих препаратов для нее совершенно безболезненный и безобидный. Опять же, возвращаюсь к антибиотикам, которых сильно боятся многие люди. В случае с поджелудочной железой сложно оценить, что наносит ей больший ущерб: возможный небольшой риск от использования конкретных антибиотиков или вред, которые могут нанести некоторые инфекции.
Определенные инфекционные заболевания могут вызвать панкреатит, что особенно опасно у детей. Конечно, эти случаи острого панкреатита имеют тенденцию быть более легкими, чем те панкреатиты, которые вызваны желчью или алкоголем. Однако любой панкреатит все же является неприятностью. Например, известный всем вирус эпидемического паротита, который вызывает эпидемический паротит, или свинку, также вызывает и панкреатит. Достаточно опасные вирусы Коксаки и цитомегаловируса также могут вызвать воспаление и разрушение поджелудочной железы. Вирус Эпштейна-Барр вместе с повреждением селезенки вызывает и воспаление поджелудочной железы. Также опасны для поджелудочной железы вирус ветряной оспы, вирус кори и вирус краснухи, вирус гепатита А, или болезнь Боткина, или обычная желтуха. Кроме печально известных вирусов на поджелудочную железу покушаются и другие микробы, в том числе бактерии. Это могут быть бактерии, вызывающие проблемы в кишечнике, например сальмонелла и кампилобактер, а также другие бактерии из других органов, например микоплазмы пневмонии и микобактерии туберкулеза. Во всем мире известно, что аскариды могут быть причиной острого панкреатита. Он возникает в результате миграции гельминтов и их личинок в протоки двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы и из них. Также известно, что панкреатит был связан со СПИДом и ВИЧ-инфекцией. Но в большинстве случаев это было результатом дополнительно присоединяющихся при низком иммунитете инфекций либо было связано с появлением опухолей или тяжелыми лекарственными препаратами.
Во всем виноваты родители и генетика
Про наследственный панкреатит и гены
По какой-то непонятной традиции у нас принято считать наследственность виновной во всех проблемах организма. Это утверждение распространяется и на проблемы поджелудочной железы. Многие считают, что если у кого-то в роду был острый и хронический панкреатит, то он обязательно проявит себя у детей или внуков. Так многие люди вешают на себя ярлык. Человек с таким ярлыком, даже будучи здоровым, начинает считать себя больным или в принципе в какой-то временной перспективе ожидает у себя появления болезни.
Здесь требуется пояснить, что существует некоторая разница между «реальным» панкреатитом и просто словом «панкреатит», которым многие называют любые проявления нарушенного пищеварения. Как мы уже поняли, настоящий панкреатит — это серьезное заболевание, которое может угрожать жизни человека и уж точно приводит к разрушению и повреждению поджелудочной железы. Все эти процессы действительно вызывают симптомы нарушенного переваривания, точно такие же, как при обычном несварении, но появляющиеся с завидным постоянством. Поэтому обычное или ситуативное нарушение переваривания или непонятные симптомы в животе, конечно же, не являются панкреатитом, они точно не могут передаваться по наследству, потому что связаны с тем, что непосредственно этот конкретный человек только что съел. А вот наследственность в отношении панкреатита существует, однако опять же она несколько преувеличена.
Наследственный панкреатит представляет собой аутосомно-доминантное заболевание, это означает, что он проявляется практически в каждом поколении. При такой форме панкреатита все симптомы будут абсолютно такими же, как и при любом другом панкреатите, однако причиной будет являться сломанный ген. Чаще всего ломается ген трипсиногена, который называется PRSS1. Эта поломка вызывает преждевременную активацию и превращение трипсиногена в трипсин. А если фермент начал работать раньше, чем это было запланировано, то вот она, прямая дорога к панкреатиту, разрушению клеток поджелудочной железы и развитию воспаления. Кроме этого, к острому панкреатиту приводит мутация гена CFTR, которая нарушает выделение ферментов в проток железы и само передвижение ферментов по протокам. Однако этот ген очень сложный по своему строению и может содержать около 800 мутаций, поэтому на сегодняшний день неизвестно, какая именно из них вызывает большую поломку поджелудочной железы. Для развития острого панкреатита также имеет значение мутация в белке SPINK1, который блокирует место присоединения трипсина. При этой поломке трипсин становится неактивным и создает условия для развития острого панкреатита.