Сергей Вялов – Желчь & Ферменты (страница 23)

За этим внимательно наблюдает внутренняя полиция поджелудочной железы — иммунные клетки нейтрофилы. Для них ферменты как магнит. Иммунные клетки сбегаются на эти ферменты и тоже активируются. Когда это происходит, выделяется супероксид и происходит респираторный взрыв. Это разрушает уже не одну клетку, а целый кусок поджелудочной железы, делает маленькую воронку, практически как от взрыва бомбы.

После такого взрыва в очаге поражения есть уже и коллагеназа с эластазой, разрушающие саму структуру железы, и фактор некроза опухолей с интерлейкинами, развивающие и поддерживающие воспаление. Расположенные рядом ткани становятся более проницаемыми, и это приводит к отеку и кровоизлияниям, а в конечном счете к панкреонекрозу, то есть полному омертвению и разложению участка поджелудочной железы. Если все это ограничено размерами поджелудочной железы, то это серьезная проблема, но еще не беда. Беда случается тогда, когда часть этих веществ попадает в кровеносную систему и распространяется даже в небольшом количестве по организму. Тогда может развиться синдром системного воспалительного ответа SIRS. Он приводит к развитию системного шока, то есть резкому падению артериального давления, возникает нестабильность работы сердца и смерть.

Если успеть вовремя остановить острый панкреатит и заблокировать все происходящие процессы, то, возможно, мы успеем спасти оставшуюся часть поджелудочной железы. Вероятно, ее даже будет достаточно для того, чтобы обеспечивать нормальное пищеварение, ведь нам нужно всего 10–15 % от ее полной мощности. Но в большинстве случаев после острого панкреатита, приступ которого устранен, в поджелудочной железе остается хронический панкреатит. Если вовремя не успеть, то локальные участки внутри железы расплавятся и образуются псевдокисты и кальцинаты. А если еще подождать, то бактериям тоже может понравиться процесс в поджелудочной железе, это приведет к инфицированию и образованию абсцессов (гнойников). Если вредных веществ в кровь попадет много, то они могут даже забить почечный фильтр, что приведет к острой почечной недостаточности. Именно это и побуждает заранее узнать причины, которые могут привести к таким тяжелым последствиям. Действительно, лучше не играть в русскую рулетку, пытаясь вылечить острый панкреатит в блоке интенсивной терапии или в реанимации, а позаботиться заранее и устранить все возможные причины этого тяжелого недуга.

Пил, курил и воспалил, или Вселенская несправедливость

Про риски развития острого и любого панкреатита

Если уж хронический или острый панкреатит — такое серьезное состояние, чреватое реально тяжелыми последствиями, то крайне важно знать его причины. В ситуации, когда проблемы в поджелудочной уже есть, знание причин необходимо для того, чтобы предотвратить усугубление проблемы или переход из хронического панкреатита в острый. А если человек чувствует себя здоровым и с поджелудочной железой у него все в порядке, то причины ее повреждения тоже нужно знать хотя бы для того, чтобы не допустить возникновения проблем в этом очень важном и нужным органе. В быту мы, как правило, думаем только о том, что поджелудочная железа не выдерживает нагрузку, связанную с питанием. Поэтому чаще всего причиной панкреатита нам кажется вредная диета. Некоторые называют основной причиной, вызывающей панкреатит, алкоголь. Но опять же в быту алкоголь чаще ассоциируется с проблемами печени, и злоупотребляющим алкоголем людям все традиционно советуют либо лечить печень, либо чистить.

Тем не менее, если посмотреть статистику, то оказывается, что большинство случаев именно острого панкреатита вызваны длительным употреблением алкоголя или желчнокаменной болезнью, то есть нарушением сбора, накопления или выделения желчи из желчного пузыря. Хотя известно и множество других причин, которые наряду с этими могут приводить к воспалению поджелудочной железы. Исследования показывают, что 10–30 % случаев панкреатита возникают по неизвестным причинам. И это обязательно нужно пояснить, ведь неизвестная причина — это не такая причина, которая не изучена или не открыта учеными-исследователями. Неизвестная причина — это ситуация, когда причину не искали или просто не успели найти, хотя это одна из тех причин, которые известны и изучены.

Одной из наиболее частых причин острого панкреатита в большинстве развитых стран являются проблемы с желчевыделением. На долю этих причин приходится примерно 40 % всех случаев панкреатита. При этом на поджелудочную железу могут влиять абсолютно разные желчные проблемы: различного размера и различной консистенции сгустки в желчевыводящих путях или в самом желчном пузыре, камни, переходящие в желчные протоки или закупоривающие их время от времени, если располагаются в области сфинктера Одди. При этом наблюдается интересная закономерность: разные камни по-разному вызывают панкреатит. Риск развития панкреатита обратно пропорционален размеру камня. То есть чем меньше камень, тем больше риск того, что он попадет в протоки поджелудочной железы и вызовет панкреатит. И наоборот, чем больше камень, тем меньше вероятность того, что он в принципе пройдет внутрь маленького по диаметру протока, и еще меньше вероятность, что он достигнет поджелудочной железы, и совсем мала вероятность того, что он вызовет в ней воспаление. Но когда проблемы уже возникли и камень закупорил проток, тогда давление внутри поджелудочной железы и в ее протоках повышается. Именно повышение давления приводит к тому, что жидкость и ферменты внутри поджелудочной железы очень сильно давят на клетки и клетки погибают. При этом абсолютно неважно, в каком именно месте возникла закупорка протока. Давление будет повышаться от места закупорки и до хвоста поджелудочной железы, то есть в направлении, обратном движению ферментов. Но когда дело доходит до реальной практики и жизни, случается, что камни не обнаруживают. И это связано именно с размером камней. Очень мелкие камни или просто сгустки желчи, которые нарушают проходимость протоков, во время приступа действительно могут не найти, просто не заметить из-за отека и сильного воспаления. Такую ситуацию называют «скрытый микролитиаз», и это причина большинства случаев острого панкреатита.

Употребление алкоголя тоже является одной из основных причин острого панкреатита. На ее долю приходится не меньше 35 % случаев. Основной компонент алкоголя — это спирт этанол. Он приводит к тому, что пищеварительные ферменты скапливаются внутри клеток и активируются преждевременно. На уровне протоков поджелудочной железы алкоголь увеличивает их проницаемость, а это позволяет ферментам быстрее высвобождаться из клеток и попадать не только в сами протоки, но и внутрь поджелудочной железы. Именно это и вызывает гибель клеток. Одновременно с этим этанол увеличивает содержание белка в соке поджелудочной железы и уменьшает количество бикарбоната, а еще снижает концентрацию блокатора ферментов. Как результат, это способствует еще большей активации ферментов и еще худшему выведению их из самой поджелудочной железы. Много белка и мало бикарбоната делают сок поджелудочной железы более густым, что приводит к образованию сгустков и белковых пробок, которые блокируют отток ферментов из поджелудочной. А как известно, крепкие напитки обычно закусывают, а не запивают. Жидкости в организме и в составе сока поджелудочной железы становится еще меньше, и процесс пошел развиваться от плохого к худшему. Но организм — удивительно устойчивая структура с большим запасом прочности, поэтому чаще всего заболевание развивается у людей, у которых употребление алкоголя является привычкой в течение пяти и более лет. Однако это статистика, а в жизни кому-то бывает достаточно один раз выпить больше обычного…

Распад железы

Про панкреонекроз и то, что будет после

Один из моих пациентов, молодой человек 26 лет, очень увлекался пивом с сухариками. На первый взгляд ничего предосудительного в этом нет, однако это превратилось для него в хобби, хотя он и старался сохранять хорошую спортивную форму. От дома до института он добирался на электричке и в дороге проводил где-то около полутора часов. В один прекрасный осенний день, кажется, это была пятница, он возвращался с учебы домой, абсолютно не подозревая, чем закончится этот день. Солнце уже садилось и небо окрашивалось в оранжево-красный цвет. За этим прекрасным закатом он и наблюдал из окна электрички. Чтобы сократить путь и сделать его более приятным, он взял с собой пару бутылок пива и пару пачек сухариков, кажется, со вкусом паприки или сыра. Конечно, за распитие спиртного штрафуют, в какой-то степени это верно не только с точки зрения законодательства, но и с моральной стороны дела. Поэтому молодой человек переместился в тамбур электрички, где в ожидании своей остановки продолжал маленькими глотками отпивать приятный прохладный напиток, сокращая путь домой. Так получилось, что путь он сократил очень сильно. Один знакомый нашел его лежащим в тамбуре, когда выходил на общей для них станции. Позвав на помощь случайных прохожих, он вытащил приятеля из электрички, положил на лавочку и вызвал скорую. Врачи приехали быстрее норматива, уложившись в 10–15 минут, однако все равно не успели оживить молодого человека и его стремительно умирающую поджелудочную железу. Так орган, выделяющий ферменты, потерял своего хозяина.