Ручи Гупта – Аллергия, непереносимость, чувствительность (страница 57)

• Растет осознание того, что бремя пищевых проблем людей, находящихся на обочине жизни, слишком велико по сравнению с аналогичными проблемами остального сообщества. Одновременно растет понимание реальных шагов, которые можно предпринять ради обеспечения равенства в здравоохранении.

• Управление пищевой аллергией — это работа для всех. Каждый из нас может бороться за улучшение пищевой политики на местных уровнях и создавать организации, защищающие интересы больных. Обладая мощью коллективной силы, мы можем шагать в будущее, где нет опасных реакций, и по-настоящему жить без страха.

Приложение А. Рекомендации для родителей

Распространено мнение, что до шести месяцев пищеварительный тракт или кишечник ребенка недостаточно зрел, чтобы переваривать что-либо, кроме грудного молока. Мне часто задают вопрос: означает ли это, что родителям нужно отложить ввод твердой пищи до этого возраста? Мой ответ: большинство младенцев сказали бы вам, что готовы начать употреблять твердую пищу в возрасте примерно от четырех до семи месяцев. Это совершенно естественный процесс. Я рекомендую оценивать готовность ребенка к такой пище по его намекам. Сидит ли он прямо, хорошо контролируя голову? Выражает ли интерес к тому, что едите вы? Может ли взять еду из ложки? Если у ребенка повышен риск пищевой аллергии, возрастает потенциальная польза от раннего ввода аллергенной пищи. Это нужно тоже учитывать, наряду с сигналами, которые он подает. Также всегда консультируйтесь с педиатром и аллергологом. Начинайте оценку и ввод прикорма примерно в четыре месяца. Исследования показывают, что такой подход может оказаться наиболее полезным для новорожденных из группы высокого риска. Для детей с низким или умеренным риском исключительно грудное вскармливание до шести месяцев — совершенно нормально.

Издавна грудное молоко считалось идеальным питанием для младенца. Грудное вскармливание рекомендовано Американской академией педиатрии (ААП). В 2012 году организация снова подтвердила рекомендацию примерно до шести месяцев кормить ребенка только грудным молоком, а затем добавлять к нему прикорм. Причем продолжать грудное вскармливание до года и даже больше, если у матери и малыша есть взаимное желание. Однако нимб над материнским молоком возник не только из-за его питательных свойств. Оно играет роль в развитии иммунной системы, внося свой вклад как в защиту, так и в гиперзащиту в форме аллергии. Перенос пищевых аллергенов из рациона матерей, который естественным образом происходит при грудном вскармливании, может принести пользу, поскольку это первое в жизни воздействие пищи на младенца. Грудное молоко — сложная иммунологическая жидкость, которая является самым естественным источником питания для детей.

Количество литературы о грудном молоке и пищевых аллергиях растет. Но нам предстоит еще многое узнать о том, как материнское молоко влияет на развитие пищевой аллергии. В нем есть не только макро- и микронутриенты, но и живые клетки, антитела и прочие иммунологически активные агенты, некоторые из которых заполняют иммунологические пробелы в еще незрелой иммунной системе. Состав грудного молока меняется с развитием ребенка, а также из-за клинических изменений, например при инфекции. В нем есть и бактерии. Считается, что источниками некоторых из этих микроорганизмов являются кожа матери, рот и кожа ребенка, а также окружающая среда. Однако особые иммунные клетки матери могут транспортировать бактерии из ее кишечника через лимфатическую систему в молочные железы, а затем в молоко. Кроме того, в материнском молоке есть относящиеся к пребиотикам олигосахариды (тип углеводов, необходимых для функционирования клеток). Они играют роль в развитии кишечной микробиоты у ребенка. Это возвращает нас к важности поддержки микробиома. (О чем я писала в части I.)

Я понимаю, что для некоторых матерей использовать в первые месяцы исключительно грудное вскармливание — дело нежелательное или даже невозможное. К счастью, с годами рынок смесей для детского питания, имитирующих натуральное грудное молоко, значительно расширился. Мать ни в коем случае не должна винить себя за то, что неспособна кормить только грудью (или вообще кормить грудью). Точно так же родители не должны винить себя, если у ребенка появилась аллергия, и неважно, в какой степени они пытались ее избежать.

Это действительно важный момент, поскольку не существует идеальной стратегии для предупреждения пищевых аллергий. Вместе с новыми знаниями появляются и новые рекомендации. У некоторых детей аллергия разовьется, даже если они родились вагинальным способом, воспитывались на ферме, питались материнским молоком, не пользовались антибиотиками и рано получили аллергенные продукты в свой рацион. Родителям бессмысленно рассуждать о первопричинах аллергии ребенка и искать виноватых.

Большинство педиатров рекомендуют вводить прикорм, когда ребенок к этому готов. В основном это происходит в возрасте от четырех до шести месяцев. Как уже упоминалось, ребенок должен уметь сидеть с небольшой помощью или без нее и демонстрировать интерес к еде, открывая рот, когда ее предлагают. Младенцы также пытаются хватать еду, игрушки и другие предметы. Начните с одного продукта — например, с витаминизированной злаковой каши или пюре из какого-то овоща или фрукта. Постепенно добавляйте новые однокомпонентные пюре — по одному за раз. Сначала пробуйте жидкие варианты, а когда ребенок приспособится к различным консистенциям, переходите к более густым. Далее можно пробовать пюре из двух компонентов — например, мясо с каким-нибудь овощем. Смешивание продуктов делает рацион разнообразным. Не добавляйте соль и сахар. В первый год жизни ребенка продолжайте кормить его грудным молоком или молочными смесями.

Хотя большинство педиатров рекомендуют, чтобы семьи выжидали минимум два дня до ввода новой пищи (чтобы иметь возможность отслеживать аллергическую реакцию), для этого нет убедительных научных оснований. Зато это мешает родителям своевременно вводить новые виды пищи и нервирует чрезмерно медицинским подходом к питанию. Мой совет, опубликованный в 2020 году в журнале JAMA, таков: выжидайте день-два между каждым новым продуктом. Одного дня для нестандартных пищевых аллергенов, вероятно, достаточно. Начните с добавления пюре из свежих фруктов и овощей, которые можно смешивать с витаминизированными злаковыми кашами. Как только ребенок с ними освоится, можно попробовать какие-нибудь продукты, содержащие арахис.

Помните, что IgE-зависимые пищевые аллергии обычно проявляются в течение двух часов после употребления аллергена. В большинстве случаев их провоцируют девять основных аллергенов (арахис, орехи, яйцо, молоко, соя, пшеница, рыба, морепродукты и кунжут), в то время как реакция на злаки, фрукты и овощи встречается редко. Продукты с арахисом не должны оказаться первой твердой пищей в жизни ребенка. Чтобы ввести в рацион младенца другие распространенные аллергены, добавьте такие продукты, как йогурт (коровье молоко), Cream of Wheat[135] (пшеница) или различные ореховые пасты (орехи). Запеченные или круто сваренные (то есть нагретые до высокой температуры) яйца вызовут реакцию с меньшей вероятностью, чем обработанные не так сильно, как, например, взбитые. Попробуйте понемногу добавлять эти продукты в выпечку, допустим в домашние кексы с низким содержанием сахара. Вместо сахара используйте фруктовое пюре. Или приготовьте сваренное вкрутую яйцо, протертое с небольшим количеством воды / грудного молока / детской молочной смеси.

По имеющимся данным, больше всего от раннего (в четыре месяца) ввода аллергенных продуктов, например арахиса или яиц, выигрывают дети с наибольшим риском развития пищевой аллергии. Малышам, предрасположенным к аллергическим заболеваниям, кожа которых, вероятно, повреждена экземой, лучше всего столкнуться с воздействием аллергенов через рот. Это способствует толерантности (переносимости продукта). Запомните: «Лучше аллерген попадет в организм через рот, чем через кожу». У многих детей с пищевыми аллергиями экземы никогда не было, так что, вероятно, раннее введение в рацион пищевых аллергенов полезно всем младенцам.

Важно помнить, что ААП давала свои рекомендации о полном грудном вскармливании до шести месяцев еще до того, как появилось исследование LEAP о пользе раннего ввода арахиса. Хотя эти рекомендации остаются в силе, ААП сейчас также рекомендует оценить ситуацию для детей с повышенным риском аллергии и вводить продукты с арахисом раньше полугодовалого возраста. Из опубликованного в 2016 году исследования EAT мы также знаем, что добавление аллергенных продуктов в рацион трехмесячных младенцев не повлияло на грудное вскармливание в возрасте от трех до шести месяцев.

После публикации исследования LEAP Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний (NIAID) собрал группу специалистов для разработки рекомендаций родителям и врачам. Они основаны на новых фактах, подтверждающих, что раннее употребление арахисовых продуктов может защитить от аллергии на арахис. Директивы ААП 2019 года поддерживают рекомендации NIAID, которые варьируются в зависимости от риска пищевой аллергии. Для младенцев с низким риском семьи могут вводить соответствующие возрасту продукты с арахисом, когда им захочется, — при условии, что эти продукты не вызывают удушье (смотрите ниже). Младенцам с умеренным риском аллергии на арахис из-за легкой или средней экземы NIAID рекомендует вводить арахисовые продукты примерно в шесть месяцев. В случае детей с наибольшим риском, имеющих серьезную экзему или аллергию на яйца, NIAID призывает родителей сначала проверить, не появилась ли уже аллергия на арахис. Если ее нет, то ребенку лучше как можно раньше попробовать соответствующую возрасту пищу, содержащую арахис, поскольку с ростом ребенка риск развития аллергии на арахис будет увеличиваться.