Ручи Гупта – Аллергия, непереносимость, чувствительность (страница 43)

Некоторые протоколы СЛИТ позволяют менять дозу и увеличивать количество аллергена раз в неделю, причем частично такие процедуры можно проводить дома. В результате метод дает значительное преимущество перед ПИТ в отношении времени и затрат, связанных с частым посещением клиники. Как только достигнута фаза поддержания дозы, терапия продолжается в течение нескольких месяцев или нескольких лет. Это своеобразная тренировочная площадка для иммунной системы, которая (как мы надеемся) «переключает передачу» и снижает свою чувствительность к аллергену. Хотя подобная форма лечения, похоже, не дает такого сильного иммунологического эффекта, как ПИТ (возможно, из-за ограничений на величину дозы под языком), тем не менее она является многообещающим лечением.

На данный момент СЛИТ используется для лечения аллергии на арахис, лещину, молоко, киви и персики. Как и в случае с ПИТ, некоторые аллергологи предлагают использовать СЛИТ для всех пищевых аллергенов и аллергенов окружающей среды. Было проведено хорошо спланированное клиническое исследование, охватившее несколько медицинских центров. В результате лечения четырнадцать из двадцати испытуемых, в течение сорока четырех недель проходивших СЛИТ для предотвращения аллергии на арахис, смогли съесть около шести арахисовых орехов либо минимум в десять раз больше арахисового порошка, чем до начала терапии. Затем за этими пациентами наблюдали в период длительной фазы поддержания дозы, во время которой безопасность СЛИТ была подтверждена. Более 98% всех доз были введены без побочных эффектов, если не считать легкого покалывания и зуда в полости рта и горле. Не потребовалось ни одной дозы адреналина.

Другие исследования подтвердили эти успешные результаты. Но все еще продолжаются более масштабные клинические испытания для поиска ответа на дополнительные вопросы. Некоторые аллергологи предлагают использовать СЛИТ, однако пока этот метод остается экспериментальным и широкого распространения не получил. Единственные формы СЛИТ, которые утвердило агентство FDA, — это таблетки от амброзии таких пастбищных трав, как тимофеевка, и от пылевых клещей. Подобные таблетки под языком повышают толерантность к веществу, которое вызывает у вас аллергию, и ослабляют симптомы. Капли от аллергии не утверждены FDA и являются препаратами офф-лейбл[77] в США. На них не распространяется большинство программ страхования.

Кожная иммунотерапия

Изначально кожную иммунотерапию (КИТ) изучали в качестве метода лечения аллергического ринита, но в связи с распространением внимания к пищевой аллергии за последние несколько десятилетий переключили на пищевую аллергию. В соответствии с названием метода во время КИТ на иммунные клетки кожи воздействуют очень маленькими дозами пищевого белка, который наносят на липкий пластырь. Пациент носит его и регулярно меняет. Пластырь содержит фиксированное количество микрограммов белка, но увеличивается продолжительность его ношения. В этом отличие от ситуации с ПИТ, когда дозировка меняется каждые две недели под медицинским наблюдением, пока не будет достигнута поддерживающая доза. Сначала пластырь держат три часа под наблюдением врача, затем в течение первой недели его носят шесть часов в день, в течение второй недели — двенадцать часов в день, а начиная с третьей и далее — по двадцать четыре часа. У большинства людей проблем с пластырями нет, но в случае появления кожных реакций можно использовать антигистаминные средства или местные кортикостероиды.

Разрабатываются пластыри для лечения аллергии на арахис, молоко и яйца. Сейчас в основном в испытаниях на животных и на людях тестируются пластыри с арахисом. На момент написания этой книги дальше всего в КИТ продвинулся пластырь Viaskin Peanut[78] (созданный французской компанией DBV Technologies). Он прошел масштабные клинические испытания (фаза III)[79], определявшие безопасность и эффективность для людей с аллергией к арахису, и результаты выглядят многообещающими. Также сообщалось, что некоторый положительный эффект получен при небольших клинических испытаниях (фаза II) безопасности и эффективности пластыря Viaskin Milk[80] для лечения аллергии на молоко. В 2019 году детская больница Филадельфии сообщила, что примерно половина детей с эозинофильным эзофагитом, индуцированным молоком, которых лечили с помощью пластыря Viaskin Milk в течение одиннадцати месяцев, продемонстрировала улучшение симптомов и — что самое главное — нормализацию биопсии. Это было первое исследование, где изучалось, как такой пластырь может помочь людям с хроническим эозинофильным эзофагитом, который не поддается лечению. И снова полученные результаты дают надежду. Пластырь для яиц Viaskin Egg находится на доклинической стадии разработки[81].

Пероральная иммунотерапия

Наконец мы подходим к наиболее перспективному методу, на котором основаны все терапии. При пероральной иммунотерапии люди употребляют в пищу постепенно увеличивающиеся дозы вещества, вызывающего аллергию. Так они обезоруживают иммунную систему и эффективно переучивают ее, чтобы она не пыталась сражаться при встрече с проблемной пищей даже в минимальных количествах. Как я уже описывала, ПИТ имеет долгую историю, и самое раннее сообщение о лечении аллергии на яйцо было опубликовано почти сто лет назад.

Обычно ПИТ начинается с очень маленьких доз пищевого аллергена, употребляемых под наблюдением врача. Эти дозы постепенно увеличиваются, пока не будет достигнута маленькая переносимая доза, которую можно ежедневно принимать дома. Ее повышают раз в неделю или в несколько, пока пациент не приходит к поддерживающей дозе. Далее он принимает ее ежедневно в течение месяцев или даже лет. Типичная доза пищевого белка при ПИТ измеряется в миллиграммах или граммах.

Пациенты с пищевыми аллергиями могут обратиться к ПИТ, участвуя в клинических испытаниях или во время терапии у частного аллерголога. В клинических испытаниях ПИТ использовали для устранения аллергии на следующие продукты: молоко, яйцо, арахис, орехи, пшеница, соя, кунжут, топленое молоко и яйцо кокот (запеченное яйцо). Поскольку механизм действия ПИТ, по-видимому, одинаков для всех изучаемых продуктов, теоретически она должна работать для всех IgE-зависимых пищевых аллергий. Однако пока убедительнее всего выглядят результаты, полученные в испытаниях для арахиса. На втором месте идет пшеница.

Как вы уже читали, первое разрешение на лечение с помощью ПИТ управление FDA выдало в 2020 году. Препарат Palforzia[82], разработанный компанией Aimmune Therapeutics и ранее известный под маркировкой AR101, — это продукт из арахисовой муки. Дозировка Palforzia стандартизирована: она начинается с одного и того же небольшого количества и повышается по единому графику до единой конечной ежедневной поддерживающей дозы в 300 мг арахисового белка. Это примерно эквивалентно одному ядрышку арахиса и меньше, чем большинство поддерживающих доз при ПИТ для арахиса. В 2020 году было объявлено, что после ежедневного лечения в течение двух лет свыше 80% пациентов (в возрасте от четырех до семнадцати лет) успешно снизили чувствительность к арахисовому белку — до 2000 мг белка (эквивалентно примерно семи ядрышкам арахиса). Хотя FDA пока не одобрила Palforzia для взрослых, ситуация, вероятно, изменится, а многие врачи в своей практике уже использовали собственные версии ПИТ для арахиса для пациентов всех возрастов. Возникает вопрос: сколько докторов лечат пациентов вне рамок клинических исследований?

По некоторым оценкам, число специалистов в США, которые предлагают пероральную иммунотерапию офф-лейбл, составляет примерно 2% от числа всех сертифицированных аллергологов. Доктор Сакина Байовала, автор книги The Food Allergy Fix (Устранение пищевой аллергии), — сертифицированный аллерголог. Она ведет частную практику в Большом Чикаго и много лет помогает бесчисленным страдальцам справляться со своим недугом, а иногда и избавиться от него. Она взялась за случай Сьюзен Тателли, продолжив ее иммунотерапию после клинических испытаний. «Для аллергологов тут нет ничего нового, — отмечает она. — У нас это получается неплохо». Однако когда она больше десяти лет назад только начинала работать в качестве специалиста, практикующего ПИТ, ей пришлось стартовать с нуля. Тогда утверждалось, что ПИТ можно проводить только в условиях исследований. Однако Байовала и другие врачи увидели возможность раздвинуть рамки и помочь людям не только с обеспечением безопасности, но и с улучшением качества их жизни. «Я потратила несколько лет, изучая протоколы и изменяя их в дополнение к моим собственным протоколам», — говорит она. Есть ряд нестандартизированных протоколов, однако представители этой специальности очень тесно сотрудничают между собой: делятся данными, обсуждают сложные случаи и создают оптимальные методики для улучшения терапии.

Доктор Байовала работает с пациентами всех возрастов — от младенцев до взрослых — и регулярно проводит комплексную ПИТ (например, одновременно для арахиса, кешью и грецких орехов или одновременно для молока и яиц). Она признает, что для определенных возрастов лечение идет лучше. В детстве иммунная система более податлива, а десенсибилизация взрослых пациентов требует большего времени. У подростков также бывают проблемы с соблюдением предписаний. Случай со Сьюзен относится к историям успеха, и врач во многом объясняет этот успех храбростью, целеустремленностью и самоотверженностью пациентки. Для Сьюзен было важно помочь будущим поколениям людей, страдающим от пищевой аллергии.