Ручи Гупта – Аллергия, непереносимость, чувствительность (страница 42)

Чипсы из кале оказались «сывороткой правды», потому что содержали в качестве ароматизатора орехи кешью. Практически сразу у Джастина начался зуд в горле, он выбежал и купил «Бенадрил», потому что с собой не оказалось ручки-шприца с адреналином. Когда он вернулся в лабораторию, его сильно рвало, и он ощущал, что горло сжимается все сильнее и сильнее. Это была одна из худших реакций в жизни Джастина: примерно через пятнадцать минут мы доставили его в реанимацию, когда он практически не мог дышать. Для открытия дыхательных путей понадобилось ввести эквивалент трех инъекторов адреналина и три дозы альбутерола. Так он оказался в больнице.

В тот роковой день Джастин усвоил несколько уроков. Он больше не держит в секрете свою пищевую аллергию и никогда не забывает носить с собой шприц-ручку с адреналином. Он также решил стать сторонником распространения знаний о пищевой аллергии. А в колледже стал специалистом по оказанию скорой помощи, вводя больным адреналин. Джастин продолжил работать в нашей лаборатории и в итоге написал дипломную работу по данным, собранным нашей командой. После окончания колледжа в 2019 году он стажировался в Нью-Йорке, а потом вернулся к нам, участвовал в важных исследованиях пищевой аллергии, включая задачу улучшения образования и осведомленности всех семей в этой области, особенно малообеспеченных, у которых не всегда есть доступ к такой информации.

Хотя Джастин был кандидатом на иммунотерапию, ранее она была для него недоступна, и он решил, что предпочитает избегать аллергенов, а не сражаться с ними в такой обстановке, проходя курс лечения. Пока это решение полностью его устраивает: Джастин понимает, что не может жить так же беспечно, как это делает большинство людей в возрасте 20–30 лет, не страдающих аллергиями, но он живет полноценной жизнью и осознает возможные последствия своего поведения. Он говорит: «Для меня важно не быть невротиком и не жить в вечной тревоге». Он считает, что получил пользу от самостоятельной жизни с аллергией в юности (когда мать уже не присматривала за ним и не носила шприц-ручку с адреналином, как бывало раньше): во-первых, научился готовить; во-вторых, такая жизнь подтолкнула его к карьере в медицине, исследованиях и политике.

Теперь я расскажу о методах лечения и контроля пищевой аллергии, начиная с самого простого способа — избегания аллергена. Затем перейду к иммунотерапии и другим возможностям, появившимся благодаря медицине XXI века.

Медицина прошлого в XXI веке

Нет ничего удивительного, что гарантированное лечение пищевой аллергии — это строгое избегание аллергического продукта и наличие под рукой препарата (например, адреналина), если потребуются экстренные действия при случайном воздействии аллергена. Это самый старый способ из упомянутых в данной книге, и таким он останется навсегда. Решение об использовании более агрессивных мер (например, иммунотерапии) нужно принимать индивидуально — с учетом ценностей человека, ресурсов и семейных обстоятельств, вне зависимости от того, идет ли речь о ребенке или о взрослом. Именно тут важно иметь возможность обратиться к аллергологу и откровенно обсудить все плюсы и минусы того метода лечения, который вы избираете. Больные, их родители и те, кто ухаживает за аллергиками, должны понимать все риски и выгоды каждого метода лечения.

Эксперимент доктора Скоуфилда в начале XX века был не единственным намеком, что иммунотерапия способна показать многообещающие результаты при лечении аллергий. Через несколько лет после появления в журнале Lancet описания его знакового эксперимента с аллергией на яйцо там же появилась статья Леонарда Нуна. В ней предлагалось лечить поллиноз (аллергический ринит), вводя больным небольшое количество пыльцы. Эксперименты Нуна проводились в 1911 году в госпитале Святой Марии в Лондоне (сейчас он входит в Имперский медицинский колледж), где Нун был врачом и имел лабораторию. Эти эксперименты считаются первым успешным примером проведения иммунотерапии с помощью аллергенов. Хотя Нун в своей исходной статье не использовал слово «аллергия», его открытие ознаменовало начало новой эры в ее исследованиях и лечении. К сожалению, Нун прожил очень недолго и не увидел результаты своих трудов: он скончался от чахотки в 1913 году в возрасте 35 лет. Однако эстафету принял его коллега, Джон Фримен, который продолжил заниматься иммунотерапией и опубликовал в 1930 году первый иммунотерапевтический протокол. В 1954 году коллега Фримена Уильям Френкленд провел первое контролируемое клиническое испытание для иммунотерапии пыльцой.

Современные методы во многих отношениях подобны тем, что Нун использовал сто лет назад. Пациентов намеренно подвергают воздействию небольших количеств аллергена в течение длительного времени, и постепенно у них, как правило, развивается толерантность (переносимость) к этому антигену. Усложняясь, такие методы привели к успешному лечению аллергии на пыльцу, укусы насекомых, перхоть домашних животных, плесень и пыль. В настоящее время иммунотерапия принимает разные формы, включая аллергическую вакцинацию (подкожная иммунотерапия), капли под язык (сублингвальная иммунотерапия) и употребление внутрь самого аллергена (пероральная иммунотерапия). Хотя инъекции для людей, крайне чувствительных к пыльце, яду насекомых или перхоти домашних животных, являются сейчас вполне обычным делом, иммунотерапия для пищевой аллергии не так широко распространена, поскольку эта задача существенно сложнее. Аллергическая вакцинация рекомендуется людям с тяжелыми или стойкими аллергическими симптомами, которые не устраняются обычными лекарствами. Она полезна тем, у кого есть побочные эффекты от приема препаратов. У многих положительный эффект от полного курса инъекций может сохраняться несколько лет. Типичный курс составляет минимум от трех до пяти лет, а до начала исчезновения симптомов может пройти 6–12 месяцев.

Несмотря на риски, связанные с иммунотерапией для лечения пищевой аллергии, современные технологии позволяют использовать всю мощь этого метода. Он используется и в других областях медицины, в первую очередь в онкологии. Такая терапия переучивает иммунные системы искать и уничтожать раковые клетки. Однако сейчас быстро развивается и иммунотерапия для пищевых аллергий. Прежде чем я перейду к описанию различных форм лечения, давайте разберемся с несколькими важными терминами: клиническая десенсибилизация, устойчивая неотвечаемость и толерантность.

Десенсибилизация (ослабление чувствительности) — это временное увеличение пороговой дозы, необходимой для запуска аллергической реакции во время активной терапии. Десенсибилизация может обеспечить определенный уровень защиты в ситуации случайного проглатывания. Обычно она достигается только после нескольких месяцев терапии и зависит от дальнейшего лечения. Выявлено, что успешнее всего ПИТ проходит с арахисом, яйцом и молоком, обеспечивая снижение чувствительности примерно у 60–80% обследованных пациентов. Для других продуктов степень снижения чувствительности изучена не так тщательно. Согласно имеющимся данным, ПИТ не может быть одинаково успешной для всех видов аллергий. Но я надеюсь, что в будущем появятся новые исследования и методы терапии, которые повысят возможности ПИТ при лечении многих пищевых аллергий по всему спектру.

В идеальном случае терапия, конечно, должна приводить к выздоровлению и давать человеку возможность употреблять бессимптомно любое количество аллергена — даже при внешних активационных факторах (например, болезни в острой фазе или физической нагрузки). Такое устойчивое восприятие чужеродного антигена как собственного называется иммунологической толерантностью. Предполагается, что в норме так и должно происходить. Когда дети перерастают аллергию, мы говорим, что у них появилась толерантность. Если для поддержания такого состояния требуется постоянное воздействие аллергена, это часто называют устойчивой неотвечаемостью. В этой области ведутся активные исследования. Мы пока не знаем всех биологических механизмов, лежащих в основе того, как человек избавляется от пищевой аллергии и может продолжать выдерживать определенное количество аллергена без регулярного воздействия. Это похоже на поддержание мышц в форме: чтобы они оставались сильными, вам нужно их нагружать, но вопрос в степени и частоте этой нагрузки.

В настоящее время самыми изученными способами лечения пищевой аллергии являются различные методы внесения аллергена при иммунотерапии: под язык (сублингвальный способ), через кожу (кожный способ) или проглатывание (пероральный способ). Курс лечения включает постепенное ежедневное увеличение вводимых доз экстрактов аллергена — от нескольких месяцев до нескольких лет. Доминирующая цель иммунотерапии — увеличить то пороговое количество аллергена, которое может вызывать реакцию. В первую очередь такой терапией мы должны обеспечить защиту от случайного проглатывания. Предстоит изучить многое, чтобы добиться настоящей толерантности и найти реальное лечение.

Сублингвальная иммунотерапия

Сублингвальный — это медицинский синоним слова «подъязычный». Во время СЛИТ пациент получает небольшое растворенное количество аллергена, которое держит под языком несколько минут (чтобы оно всосалось), а затем выплевывает или глотает. В результате аллерген попадает в клетки слизистой оболочки ротовой полости, что способствует появлению толерантности к продукту. Во время фазы эскалации (так называют время увеличения дозы) количество аллергена повышается, пока не достигнет уровня ежедневной поддерживающей дозы. Обычно люди начинают лечение интервалами по две недели при клиническом наблюдении. Если начальная доза хорошо переносится, пациенты повторяют ее ежедневно дома, повышая через каждые две недели, пока не будет достигнута поддерживающая доза.