Ричард Тейлор – Разум убийцы (страница 71)
Основным компонентом терапии нарушения настроения при шизоаффективном расстройстве является стабилизатор настроения, например литий (или его аналоги) в сочетании с дофамин-блокирующими антипсихотическими препаратами, о которых я рассказывал в предыдущих главах.
Соли лития применяются в качестве проверенного анти-маниакального средства с тех пор, как их эффективность была доказана в ходе датских исследований, проведенных в 1950 году. В начале 1960-х годов, когда тетя лечилась в больнице Сент-Джеймс в Портсмуте, литий уже был доступен, как и первое поколение антипсихотических препаратов, таких как хлорпромазин [70]. Джорджина недавно сказала мне (более 50 лет спустя), что ей давали разные препараты, но от них не было никакого толку. Ее мучили мания заражения (мизофобия) и, конечно, чувство вины за то, что она задушила дочь.
После нескольких неудачных курсов лечения и безуспешных попыток самоубийства она с готовностью согласилась на психохирургию. Джорджина помнит, как обсуждала ее со своим психиатром. Она дала информированное согласие и перенесла две лоботомии с промежутком в несколько лет. Первая операция не принесла облегчения, но после второй ей стало гораздо лучше.
К моему удивлению, мне недавно удалось найти психиатра Джорджины, доктора Йена Кристи, бывшего медицинского директора двух психиатрических больниц и пионера беспрецедентных методов лечения. Доктор Кристи сказал мне, что в то время огромному количеству пациентов делали лоботомию и многим она шла на пользу. Кому-то не становилось лучше после операции, но он ни разу не видел катастрофических результатов. Врач сказал, что главным показанием для психохирургии был «сильнейший дистресс» в контексте психической болезни, и это, несомненно, описывает состояние Джорджины в тот период.
Когда тете делали вторую операцию, ее дочь Ханна была уже достаточно взрослой, чтобы навещать мать в больнице. Джорджина помнит, как испугалась и расстроилась девочка, увидев ее перебинтованную голову. Однако негативное влияние на нее оказали не только пугающие повязки. Джорджина слишком плохо себя чувствовала, чтобы проводить время с дочерью, поэтому у Ханны было расстройство привязанности, которое, как известно, влечет за собой проблемы во взрослой жизни.
Последующая карьера доктора Кристи иллюстрирует изменение отношения к психиатрическому лечению в 1960-х и 1970-х годах. Он стал пионером альтернативных подходов, которые до сих пор применяются в судебной психиатрии. В 1968 году Кристи и Дэвид Уоррен-Холланд основали терапевтическое сообщество в двух зданиях на территории больницы Сент-Джеймс в Портсмуте.
Построенные наподобие психиатрических отделений нью-йоркских больниц, эти два деревянных здания, расположенные на больничной территории, положили начало первому европейскому терапевтическому сообществу. Философия заключалась в том, чтобы «обеспечить полную реабилитацию для человека… закрепляя то, что есть в нем положительного и нормального, чтобы со временем у него появилась возможность преодолеть все искаженное и больное в его личности». Этот подход также развивали в Военном госпитале Нортфилда во время Второй мировой войны. Идея заключалась в том, что больница – это сообщество, где каждый участвует в принятии решения. Кроме того, в больших группах применяли «конфронтацию с реальностью», чтобы дать пациентам понять, как другие люди воспринимают их поведение.
Терапевтические сообщества остаются золотым стандартом лечения преступников с расстройством личности, и есть места, например в отделении Миллфилдс в Восточном Лондоне и тюрьме Ее Величества Грендон рядом с Эйлсбери, где многие убийцы, приговоренные к пожизненному заключению, могут пройти терапию.
В судебной психиатрии лечение представляет собой синтез этих противоположных подходов: манипуляции с функциями мозга с помощью психотропных препаратов и пребывание в терапевтических сообществах. Применяются также все промежуточные подходы, доказавшие свою эффективность, и под ними я подразумеваю различные групповые и индивидуальные методы, которые помогают бороться с расстройствами поведения.
Есть много различных вариантов разговорной терапии для асоциальных мужчин и женщин, которые страдают паранойей, имеют трудности с управлением гневом и употребляют наркотики. Эти методы должны быть адаптированы под каждого пациента, как мы видели на примере пограничного расстройства личности. Часто применяется когнитивно-поведенческая терапия, но мы отдаем предпочтение эклектичному подходу и используем то, что работает.
Нацеленные на коррекцию поведения программы реабилитации, которые используются в тюрьмах и во время пробации, были адаптированы для применения в больницах. Они направлены на конкретный симптом, например проблему с управлением гневом (пациентов учат справляться с ним без избиения других людей).
У преступников иногда бывают трудности с самоконтролем. Они могут долго сдерживаться, а затем взорваться. На программе реабилитации их учат выплескивать эмоции словесно, благодаря чему тенденция к агрессии снижается. Это немного похоже на то, чтобы научиться вежливо отправлять тарелку с недоготовленным блюдом обратно на кухню, вместо того чтобы решить не жаловаться и сдержать недовольство, а потом выплеснуть свое разочарование на персонал бара.
Индивидуальная или групповая работа с клиническим психологом, направленная на борьбу с наркозависимостью, предотвращение рецидива психического расстройства, вербальное выражение эмоций, контроль над гневом и осознание причин агрессии, помогает пациентам понять связь между лечением и ослаблением психоза, а также между агрессивным поведением и паранойей, импульсивностью и употреблением наркотиков.
Важно не только организовать терапию, но и попытаться угадать значение убийства для каждого преступника. Если мы не поймем, что значило для него преступление, то велика вероятность, что нарушение закона повторится. Вторые и третьи убийства сексуальных партнеров, произошедшие при похожих обстоятельствах, крайне редки, но они все же случаются (это непростительно). Точно так же есть риск, что незавершенное преступление будет позднее доведено до конца. Так, один из моих пациентов убил тещу, хотя собирался напасть на жену, а другой – тетю, первоначально нацеливаясь на мать.
В обоих случаях предполагаемая жертва осталась жива и незащищена, и это нужно было учитывать.
Многие убийства, совершаемые в состоянии психоза, объясняются самозащитой. Когда один пациент напал на человека, используя в качестве оружия разбитую бутылку, ему казалось, что опасный преследователь, состоящий в заговоре против него, стал агрессивен, поэтому ему пришлось защищаться.
Нам нужно было вывести его из состояния психоза с помощью препаратов и следить, чтобы он не принимал наркотики, которые также могли усиливать паранойю и агрессию. Что самое важное, мы должны были донести до него, что не все люди хотят причинить ему боль, а также ослабить импульсивную агрессию и предоставить лучшие способы решения конфликтов. Кроме того, команда эрготерапевтов[99] должна была развить у него жизненно важные навыки и помочь найти подходящую образовательную программу, чтобы он мог повысить свой уровень жизни. Иными словами, его надо было подготовить либо к работе, либо к следованию структурированной программе полезных занятий. Как сказала Гвен Адшед [71], иногда мы даем пациенту второй шанс, чтобы он почувствовал «опору», которую ему не обеспечили родители, а также получил образование и профессиональные навыки.
Как только психическое состояние пациента будет стабилизировано в достаточной степени, мы сможем выпускать его за пределы территории больницы под наблюдением. При этом нужно постоянно обращать внимание на факторы, способные привести к рецидиву, риск насилия и поведение, которое может закончиться преступлением. Преступники, совершившие убийство, обычно проводят в психиатрической больнице с усиленным наблюдением от пяти до десяти и более лет, поэтому иногда мы работаем с пациентом очень долго. Когда действительно удается добиться прогресса, возникает чувство удовлетворения. Прежде чем можно будет задуматься об освобождении, мы обязаны оценить риск, и для этого используется сочетание актуарных и клинических факторов. Биографические данные являются в основном фиксированными, например история насилия, совершенного в молодости. Прошлое нельзя изменить. У Ллойда, например, актуарный риск был очень высок.
Чтобы подобрать стратегии управления риском, мы используем опросник, разработанный в Нидерландах. Это шкала защитных факторов, снижающих риск насилия. К ним относятся работа, хобби, управление финансами, круг общения, интимные отношения и условия жизни. Мы можем помочь изменить все эти аспекты к лучшему.
Когда мы выписываем пациентов из психиатрической больницы с усиленным наблюдением, то селим их в арендованные квартиры, где за ними присматривает целая команда специалистов. Они устраиваются на работу или получают образование, и, если это необходимо, мы назначаем им инъекционные препараты, за введением которых следим. Иными словами, мы усиливаем защитные факторы.
Внимание к ним также улучшает жизнь заключенных, вышедших на свободу. Я посетил тюрьму открытого типа Суоменлинна в Хельсинки, которую ни один заключенный не покидает без подобранного жилья, работы или обучающей программы. В Великобритании осужденные часто выходят на свободу с 46 фунтами стерлингов (около 4000 рублей) и мусорным мешком с вещами.