Ольга Крумкач – Всё о ней. Бережная гинекология от первой менструации до постменопаузы (страница 8)

ИППП, а именно хламидию (Chlamydia trachomatis), гонорею (Neisseria gonorrhoeae), микоплазму гениталиум (Mycoplasma genitalium), трихомониаз (Trichomonas vaginalis), ВПЧ-инфекцию, ВИЧ-инфекцию, сифилис и гепатит С, необходимо лечить, и не важно, есть симптомы или нет (чаще, кстати, нет, ведь инфекции, передающиеся половым путем, славятся латентным бессимптомным течением). Без лечения могут развиться серьезные осложнения: воспаления в полости матки, маточных трубах и яичниках, а также бесплодие, преждевременные роды, инфицирование плода, послеродовые осложнения и так далее.

Другие микроорганизмы (которые часто в лабораториях называются ИППП и входят в комплексы обследований «на всё») могут быть частью нормальной микрофлоры, и лечить их чаще всего не надо, если нет клинических проявлений и дискомфорта. К ним относят уреаплазмы, микоплазму hominis, кандиду, энтерококки, кишечную палочку, стрептококки и стафилококки.

Вернемся к вагинитам и вагинозам.

Аэробный вагинит – это вариант изменения состава микрофлоры влагалища, то есть состояние флоры, а не инфекция, передаваемая половым путем, поэтому лечить партнера в данной ситуации нет необходимости. При аэробном вагините снижается количество лактобактерий на слизистой влагалища и они замещаются другими, которые в норме живут преимущественно в кишечнике. Это могут быть энтеробактерии (E. coli, Klebsiella, Proteus), стафилококки и стрептококки. В репродуктивном возрасте этот вариант воспаления, как правило, вторичен, то есть возникает на фоне инфекционного процесса.

Бактериальный вагиноз характеризуется замещением флоры: лактобактерии, которые обычно доминируют на слизистой влагалища, замещаются другими бактериями, которые в норме тоже могут быть во влагалище, но в меньшей концентрации. Наиболее частые признаки бактериального вагиноза – неприятно пахнущие серо-зеленые выделения, «рыбный» или аммиачный запах, покраснение и раздражение слизистой оболочки, зуд. Диагноз также выставляется на основании клинических проявлений. Симптомы могут усиливаться во время менструации, а также во время секса и после него, поскольку попадание спермы и усиление выработки обычных влагалищных выделений еще больше провоцируют патологический процесс.

Моя любимая тема – гарднереллез, самый частый вариант бактериальных вагинозов, при которых врачи убеждают пациентов в необходимости лечения самой гарднереллы (Gardnerella vaginalis). Описанные выше выделения – повод для обращения к врачу и обследования на бактериальный вагиноз (не на саму гарднереллу!). Это микроскопия мазка с качественной оценкой или количественный ПЦР (Флороценоз или Фемофлор). И только при подтверждении диагноза необходимо начать лечение, цель которого заключается в том, чтобы убрать симптомы (если есть) и восстановить нормальное соотношение бактерий во влагалище (вернуть первенство лактобактериям), а не убить всех гарднерелл. Если гарднерелла есть, но жалоб нет, обычно лечение не требуется.

Следующий вариант – грибковая инфекция, которая становится причиной инфекционного вагинита у 35 % больных. В 90 % случаев причина вульвовагинального кандидоза – Candida albicans, в остальных 10 % – другие виды Candida, например Candida glabrata. Это процесс, который в народе любят называть молочницей. Кандидами мы не заражаемся, они практически всегда присутствуют на слизистой влагалища или в кишечнике женщины. Почему в один период жизни наша слизистая и нормальная микрофлора спокойно подавляют размножение кандид и развитие вульвовагинального кандидоза, а в другой – нет, пока неизвестно. Вообще не обязательно, что каждая встреча с грибковой флорой приведет к развитию вульвовагинального кандидоза, для этого нужны особые условия, которые позволят ей размножиться и вызвать нарушения флоры влагалища. Лечить вульвовагинальный кандидоз надо, если появились жалобы. Несмотря на то, что проявления могут быть достаточно выраженными (с сильнейшим зудом и выделениями), серьезной опасности для здоровья (в том числе во время беременности) в большинстве случаев, если нет тяжелых сопутствующих заболеваний, он не представляет.

Есть ряд факторов, которые могут спровоцировать развитие кандидоза: синтетическое белье, первый половой контакт, травматические повреждения тканей влагалища, вторичный иммунодефицит, хронические заболевания мочеполовых органов, ИППП, 2-й – 3-й триместр беременности, терапия стероидами, применение антибиотиков и гормональных контрацептивов. Клиническим проявлением кандидоза чаще всего становится зуд в области вульвы, усиливающийся по ночам и сопровождающийся отеком и гиперемией, также могут появляться болезненные ощущения во время полового акта. Выделения напоминают зернистый творог, может добавиться желто-белый налет на слизистой и коже, что характерно для кандидоза любой локализации. Однако ни одно из описанных проявлений не считается абсолютно точным для постановки диагноза. Например, «классические» творожистые выделения и зуд далеко не всегда и не у всех будут сопровождать кандидозный вульвовагинит. Само по себе наличие кандид недостаточно для его развития, но при сочетании одного или более факторов риск растет.

Главное, как всегда, анализы:

• микроскопия («мазок из влагалища»);

• посев отделяемого из влагалища;

• ПЦР-тест.

Повторим для закрепления: обнаружение Candida в одном из этих анализов – не повод для назначения лечения! Это стоит делать только при клинических проявлениях, поскольку сами грибы могут присутствовать в нормальной флоре влагалища.

И еще очень важно знать, что лечение партнера не приведет к уменьшению частоты и вероятности рецидивов вульвовагинального кандидоза у женщины.

Трихомониазный вагинит – одна из наиболее распространенных инфекций, передающихся половым путем, однако в основном люди узнают о ее существовании только во время диагностики. Доля трихомониазного вагинита составляет 5–10 % всех вагинальных инфекций. Врачи, любя, называют трихомонад «тришками»; это достаточно прыгучие и заразные твари, хотя всего-то одноклеточные. Среди женщин-носительниц Trichomonas vaginalis у 50 % отсутствует какая-либо симптоматика, 25 % отмечают только зуд и еще 25 % жалуются на все сразу. Как всегда, проявления усиливаются во время месячных или сразу после них, а сами менструации могут стать более обильными и густыми.

Генитальная герпетическая инфекция через 5–7 дней после первичного заражения проявляется мелкими везикулами (высыпаниями с пузырьками), оставляющими эрозии, небольшие ссадины. Она часто сопровождается увеличением лимфоузлов, иногда лихорадкой и интоксикацией – такое общее дурацкое состояние. В принципе, подобное бывает с любой герпетической инфекцией, просто первый раз, как правило, самый противный. Так происходит, потому что вирус поднимается по периферическим нервам до крестцового сплетения, где и остается жить на постоянной основе. Последующие обострения протекают легче и быстрее.

ВПЧ-инфекция, вирус папилломы человека (или HPV, human papilloma virus) – это вторая по распространенности вирусная инфекция женской половой сферы, вызывающая у людей разнообразные заболевания, причем независимо от пола. На самом деле ВПЧ заражено больше половины населения Земли, его обнаруживают примерно у 70 % женщин. Часть людей – просто носители, а у других вирус проявляется в качестве наростов и папиллом кожи и слизистых, папилломатоза. И все было бы не так страшно, но, к сожалению, ВПЧ способен становиться возбудителем ракового перерождения клеток. Типы папилломавируса с высоким онкологическим риском, то есть с наибольшей способностью вызывать рак половых органов, в частности шейки матки, самые опасные. По данным Харальда цур Хаузена, которому за исследования ВПЧ была присуждена Нобелевская премия в 2008 году, рак шейки матки обусловлен 16 и 18 подтипами в 95 % случаев, а всеми в совокупности – в 99,8 %.

Теперь вспомним о пресловутом микоплазмозе и уреаплазмозе. Есть такие ребята, как микоплазмы и уреаплазмы, часть из них причисляют к условно-патогенной флоре. Их нередко обнаруживают в посевах из цервикального канала, что вообще не имеет никакого смысла, хотя многие врачи при отсутствии каких-либо жалоб у пациентов продолжают назначать не обоснованное в таких ситуациях лечение. В настоящее время нет никаких доказательств того, что выявление и лечение Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum и Ureaplasma urealyticum приносит больше пользы, чем вреда. В связи с этим нет никаких оснований для их лечения у мужчин и женщин, как при наличии симптомов, так и без них.

Уреаплазмы – бактерии, которые обнаруживаются примерно у 50 % здоровых женщин и вообще-то относятся к нормальной флоре влагалища. То есть это не инфекция, но, как и другие компоненты нормальной микрофлоры, иногда эти бактерии могут приводить к развитию воспаления, правда чаще всего органов мочевыделительной системы: уретры (более распространено у мужчин), мочевого пузыря (наш ненавистный цистит) и почек. В таких случаях уреаплазмы ведут себя как кишечная палочка, то есть вызывают неприятности, хотя могут спокойно жить в здоровом организме. Должны ли мы лечить всех поголовно от кишечной палочки? Нет и еще раз нет. Та же история с уреаплазмами. Эти бактерии в основном существуют бессимптомно, не вызывая никаких заболеваний.