Ольга Крумкач – Всё о ней. Бережная гинекология от первой менструации до постменопаузы (страница 4)
За менструальный цикл при отсутствии оплодотворения погибает не всегда только одна яйцеклетка, они, к сожалению, запрограммированно гибнут даже без овуляции.
Я все эти процессы знаю наизусть, училась в медицинском вузе и работаю врачом, но до сих пор восхищаюсь и в глубине души все-таки не понимаю до конца, как фолликул рвется и из него выходит яйцеклетка, ведь яичник не открывает потайную дверцу, чтобы яйцеклетка могла вывалиться. Я видела этот процесс на видео, снятое под микроскопом, изучала его досконально, но всегда ловлю себя на удивлении, подобно тому как, например, понимая все механизмы, вижу рекламу обезболивающей таблетки, которая знает, где и что ей надо лечить. Все понятно, но и чудеса какие-то.
Так вот, вернемся к нашим гормонам. На месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело, вырабатывающее второй вид женских половых гормонов – гестагены. К этой группе относится прогестерон. Судьба желтого тела зависит от того, наступит беременность или нет.
И последний, пятый уровень регуляции менструального цикла – королева бала, матка.
Здесь происходит маточный цикл – циклические изменения в функциональном слое эндометрия (который сначала нарастает по ходу менструального цикла, а потом отторгается и выходит в менструацию) под влиянием обоих видов женских половых гормонов яичников (эстрогенов и гестагенов).
Мы разобрались в яичниковом механизме цикла. А теперь переходим к маточному – в нем выделяют 4 фазы (все на примере среднего цикла длиной в 28 дней):
1. Фаза десквамации, или отторжения, эндометрия, которая длится 1–5 дней (максимум – до 7 дней) и проявляются в виде менструальных кровотечений.
2. Фаза регенерации, или восстановления, – с 6‐го до 8‐го дня цикла.
3. Фаза пролиферации, или нарастания, эндометрия – с 8‐го до 14‐го дня цикла.
4. Фаза секреции – с 15‐го по 28-й день менструального цикла, когда эндометрий накапливает питательные вещества для того, чтобы обеспечивать развитие возможной беременности.
Подведем итоги
Цикл состоит из двух частей, которые разделяет овуляция. В первую половину входит сама менструация, далее внутренний слой матки восстанавливается и заживляется, и наступает самое интересное – овуляция. Причем вышедшая во время овуляции яйцеклетка может быть оплодотворена в течение 12–24 часов, жесткий тайминг (хотя сперматозоиды способны жить во влагалище до 7 дней). Зато именно во время овуляции благодаря гормональному коктейлю мы чувствуем себя более раскрепощенными, кожа светится, да и вообще настроение лучше.
Потом начинается вторая фаза цикла – и тут уже не до шуток. В этот период большинство женщин чувствуют упадок сил, а еще прибавляют в весе, но на деле это исключительно отеки. Многие отмечают, что становятся заторможенными, раздражительными, иногда капризными. Но все это меняется, и связь между настроением и циклом очень хрупкая: сколько уже было проведено исследований, а споры все еще ведутся. На смену черной полосе всегда придет белая. Начнутся новый цикл и новая менструация.
В случае, если беременность не наступила, функциональный слой эндометрия отторгается, что клинически проявляется менструацией: если яйцеклетка не оплодотворена, то слизистый слой матки, эндометрий, не нужен.
Тут мы сразу убиваем двух зайцев – что такое менструация, поняли, а теперь можно проследить связь между появлением или отсутствием месячных в зависимости от наличия беременности. Делаем следующий вывод: во время беременности менструация не приходит, все кровянистые выделения, особенно в первом триместре, говорят о нарушении или патологии.
Еще один вопрос заключается в том, как менструальная кровь выходит из полости матки. Здесь тоже все управляется гормонами – какая неожиданность! Уровень эстрогена и прогестерона в крови снижается, и слизистый слой матки получает сигнал к сокращению: связь между сосудами и эндометрием разрушается, эндометрий за ненадобностью начинает отторгаться, цервикальный канал немного меняет функциональное состояние и приоткрывается, матка ритмично сокращается, что постепенно выводит менструальную кровь наружу.
А что вообще такое менструальная кровь?
Мы уже проговорили, что во время менструации отторгается эндометрий, значит, помимо крови точно есть что-то еще. Думаю, все замечали, как меняются консистенция, цвет, запах и количество выделения за период менструации. Это нормально: в начале и в конце цикла могут быть темно-коричневые или бурые мажущие выделения, они часто густые, слизистые, бывают со сгустками, но незначительными. А в середине месячных мы видим, что кровь становится не такой густой, в ней меньше слизи и особенно сгустков. Так вот, в состав менструальных выделений определенно входит и кровь, но помимо этого в ней содержится еще масса всего: мелкие частички эпителия шейки матки и эндометрия, цервикальная слизь и обычные влагалищные выделения.
Назревает вопрос: «А как из-за менструации каждый месяц, в норме, мы не умираем от кровопотери? Кровотечение же!»
Во-первых, мы не теряем литры крови, это физиологический процесс. Если стоит вопрос об анемизации (снижении гемоглобина в крови) на фоне менструальных кровотечений, необходимо обратиться к врачу поскольку надо понять, не аномальное ли это маточное кровотечение. Во-вторых, конечно же, все очень хитро придумано: менструальная кровь не сворачивается, потому что с ней смешиваются естественные антикоагулянты, ей же надо еще наружу выйти, а вот на месте отторгнутого эндометрия все прекрасно заживает. Кстати, за один менструальный цикл в среднем мы теряем до 80 мл менструальной крови.
Итак, нормы мы все выделили, теперь можно понять, когда стоит бить тревогу – ну или хотя бы заподозрить, что организм дал сбой. Как говорили в свое время мои дорогие преподаватели в университете, невозможно запомнить всю патологию, но, зная норму, выделить патологию не составит труда. Это я к чему? Призываю всех, особенно тех, кто держит эту книгу в руках, знать все о своем менструальном цикле. Будете знать нормы – не пропустите нарушения и вовремя обратитесь к врачу, а я буду спокойна, что с вами все хорошо!
Нарушения менструального цикла
Вопреки всему, наш организм иногда сбивается с пути истинного, а некоторые процессы в нем нарушаются. Менструальный цикл не исключение.
Я по случаям из своей практики и по статистике заболеваемости могу сделать вывод, что именно этой проблеме люди уделяют меньше всего внимания. Конечно, информированность низкая, но и внимание сфокусировано на другом. Мы явно бросаем все силы на беременность, бывает даже не вздохнуть, какое напряжение висит вокруг беременных женщин. А о том, что это не норма, когда менструация идет по 13 дней, сильно болит живот и ничего не помогает, да еще и обмороки в середине месячных случаются, мало кто знает. Причин не обращать внимание на подобное масса – «это же всего-навсего менструация», скажет мама, бабушка, начальник на работе или преподаватель в универе.
Однажды в школе я наблюдала, как моя одноклассница прямо во время урока стала терять сознание. Оказалось, что она уже давно протекла и сидела в луже крови, которую просто не было видно. Учительница не пускала ее в туалет, потому что она уже отпрашивалась – урок не вечный, знаете ли. Бедняга просто не справлялась с таким количеством выделений, а сказать стыдно: это же месячные, а мы были классе в седьмом.
Видела я и родителей, которые с пеной у рта объясняли мне, что у их ребенка всегда такая обильная менструация, идет она по 11 дней каждые две недели, и в реанимацию им с гемоглобином 56 г/л (при норме от 115) вовсе не надо, это просто мне нужно отделение забивать, они же лучше знают, что делать.
Кому-то природой дарован регулярный и четкий цикл с умеренным количеством выделений. Но мы все разные, и цикл у нас так или иначе различается, поэтому для кого-то нормальна более обильная менструация, длящаяся дольше, а кто-то хвастается, что месячные проходят практически незаметно. Нормы по продолжительности и регулярности можно посмотреть в начале этой главы, но четких прописанных стандартов по объему выделений нет, поэтому стоит отталкиваться от ваших привычных ощущений и бежать к врачу или начинать подозревать у себя нарушения в том случае, когда вы заметили отклонение от привычного курса.
Что мы относим к нарушениям цикла:
• аменорея, когда месячные не приходят: бывает первичная, если менструация не пришла к 16 годам, и вторичная – месячные были, а потом по какой-то неведомой причине пропали;
• цикл увеличился больше, чем до 45 дней;
• цикл стал короче 21 дня;
• менструальное кровотечение стало более обильным, с большими сгустками, вы никогда так часто не меняли тампоны/прокладки;
• выделения, наоборот, стали совсем скудными, вплоть до мажущих, и длятся они не больше двух дней;
• продолжительность кровотечения превысила 7 дней;
• помимо менструации начали появляться межменструальные продолжительные кровотечения;
• очень болезненная менструация, боль плохо купируется, может куда угодно иррадиировать, то есть распространяться в нетипичные зоны, но вообще одного невыносимого болевого синдрома уже достаточно.
Я практически кричу! Бóльшая часть коек в гинекологических стационарах занята именно пациентками с маточными кровотечениями. И часто это запущенные случаи, потому что не все вовремя обращают внимание на происходящее: кажется, что не страшно, ну, идет менструация на два, да даже на пять дней дольше, ну и что. Еще как «что». Ладно, с подростками плюс-минус понятно, бóльшая часть кровотечений у них идиопатические – из-за того, что еще не устаканился цикл, гормоны не выстроили график работы и головной мозг не до конца сформировал связь между собой и органами репродуктивной системы. Но когда мы говорим о взрослых людях, надо разбираться. Скорее всего, есть очень понятная причина маточного кровотечения: в большинстве случаев это либо ИППП (инфекции, передающиеся половым путем), либо гинекологические заболевания.