Ольга Крумкач – Всё о ней. Бережная гинекология от первой менструации до постменопаузы (страница 21)

После предыдущего абзаца с указанием достоинств комбинированных контрацептивов (даже учитывая возможное появление лишнего веса) может показаться, будто я представитель фармкомпании и вы читаете не книгу, а рекламную брошюру на ярмарке лекарств. Нет, конечно, как и у любого лекарственного препарата, у КОК есть минусы и побочные эффекты.

Первый и главный минус – комбинированные контрацептивы не защищают от ИППП! При контактах с новым, непостоянным или необследованным партнером придется использовать еще и презерватив. С такими партнерами надо всегда пользоваться презервативами, что уж там.

Если вы решили выбрать КОК, надо быть готовыми к тому, что в первые три месяца возможны побочные эффекты. Помимо повышения аппетита есть еще целый список часто встречающихся симптомов: нерегулярные кровянистые выделения, межменструальные кровотечения, головная боль, головокружение, нервозность, раздражительность, даже депрессия, нарушения работы желудочно-кишечного тракта, уплотнение молочных желез, тромбофлебит (острое воспаление вен), а также изменение толерантности к глюкозе (состояние, когда уровень сахара выше нормы, но ниже диабетических значений). А еще во время приема КОК риск появления рака молочной железы увеличивается на 5 %, но при отмене препаратов он возвращается к исходному уровню.

При использовании трансдермального пластыря, как я уже писала, можно столкнуться с небольшим косметическим дефектом. Пластырь держится на клее, и по краю остается тонкая полоска, к которой липнут ворсинки от ткани одежды. Иногда бывает аллергия или дерматит на месте, где был приклеен пластырь, ну и вообще не всем может быть удобно пользоваться пластырем.

Пользуясь кольцом, некоторые женщины могут ощущать инородное тело во влагалище, а еще иногда с ним повышается частота обострений кандидоза и бактериального вагиноза.

Противопоказания и обследования

Еще важно разобраться, как начинать прием комбинированных контрацептивов, когда можно ими пользоваться и какой объем обследования необходимо пройти. Теоретически вы можете начать прием контрацептивов в любой день цикла, однако разумнее это делать в первые дни после начала менструации, чтобы не запутаться, да и как-то синхронизироваться с пачкой таблеток сразу. Если прошло более 5 дней от начала менструации, необходима дополнительная защита другими методами контрацепции в течение первой недели использования гормональных препаратов.

Комбинированные контрацептивы нельзя использовать во время беременности, и из-за повышения вероятности тромбоэмболии не рекомендуется это делать в течение 3–6 недель после родов. Венозная тромбоэмболия в анамнезе или во время принятия решения о назначении КОК, а также мутации в генах системы свертывания присутствуют в списке противопоказаний, их всегда можно обсудить с лечащим врачом. Эти и другие хронические заболевания перечислены в инструкции к любому комбинированному контрацептиву – кстати, обычно она выглядит как мини-книга, а не как коротенький текст. Также КОК нельзя применять курильщикам, в частности, если женщина в возрасте более 35 лет курит более 15 сигарет в сутки.

Теперь расскажу о необходимом обследовании и наверняка огорчу большую часть читателей. Сколько слюны утекло в этих многочисленных спорах, сколько было разборок и обсуждений! Многие считают, что перед применением гормональных препаратов необходима «полная проверка организма». Это миф, который очень часто встречается в России и очень редко – где бы то ни было за ее пределами. Мало того, что у нас гормонами пугают примерно с начала первой менструации, пророчат бесплодие, рак и «еще что похуже» (что уж тут хуже, только «спидорак», или, как у меня в университете, если что-то болело, то сразу – рак мозга). На всяких сайтах, где уровень доказательности примерно такой же, как на заборе у бабушки на даче, пишут, что при назначении КОК врач акушер-гинеколог должен вас обследовать примерно на все, включая кал на яйца глистов и мазок из-под ногтя указательного пальца ноги. Это абсолютная брехня.

Конечно, самостоятельно, без врача комбинированные контрацептивы никто не подбирает, завещаю эту аксиому всем читателям моей книги. Врач должен с вами побеседовать, разузнать о наличии противопоказаний, возможных хронических заболеваний, рисков и т. д. Далее обязательно измерение артериального давления, так как тяжелая артериальная гипертензия – абсолютное противопоказание к приему комбинированных контрацептивов. Измерение АД и выяснение нормальных «рабочих» показателей АД пациентки – единственное обследование, действительно рекомендованное перед началом применения комбинированных контрацептивов.

Далее переходим к анализам: здесь нет ничего обязательного, но для информации будет полезно знать. Одной из рекомендаций может быть биохимический анализ крови (точнее, анализ на ферменты печени), если у вас есть показания или у врача появились какие-либо сомнения. Анализ на мутации в генах системы свертывания крови (F2, F5) не входит в обязательный перечень исследований перед назначением комбинированных контрацептивов, но по той причине, что распространенность этих нарушений относительно мала и обследование всех подряд экономически нецелесообразно. В принципе, с этим мы закончили.

После начала применения комбинированных контрацептивов не требуется дополнительных обследований (кроме обязательных профилактических визитов и анализов).

Внутриматочные контрацептивы (спирали)

Это метод долгосрочной контрацепции – от 3 до 10 лет в зависимости от конкретного препарата. Естественно, есть список противопоказании и побочных эффектов, к тому же спираль может установить только врач, что меня очень радует, так как в наших реалиях это сильно снижает всевозможные риски.

Существует две разновидности спирали:

1. Cu-спирали – покрыты медью, не содержат гормональный компонент; индекс Перля 0,4–1.

2. LN – спирали – содержат гормональный компонент (левоноргестрел); индекс Перля 0,1–0,5.

Обе спирали устанавливаются врачом в полость матки. Медьсодержащие Cu-спирали поддерживают в матке асептическое (то есть без участия микроорганизмов) воспаление, которое снижает подвижность сперматозоидов и нарушает функцию эндометрия (внутренней выстилки матки), препятствуя имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Следовательно оплодотворение происходит реже, чем в среднем в популяции. А LN-спирали действуют по принципу чисто прогестиновых контрацептивов: снижается восприимчивость рецепторов эндометрия к эстрогенам, и за счет этого эндометрий просто не «растет», то есть не создается условий для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Вдобавок такие спирали снижают подвижность сперматозоидов, а у части женщин даже угнетают овуляцию. То есть и сперматозоиды не пройдут, и идти им особо не к чему в большинстве случаев – двойная защита!

Оба варианта спиралей высокоэффективны: менее одной беременности на 100 женщин в течение года использования – это вау! Они разрешены к применению у женщин всех возрастов (как рожавших, так и нет). В России традиционно этот метод контрацепции рекомендуется только после родов, но на самом деле никаких объективных противопоказаний для нерожавших нет. Спирали используют еще и в лечебных целях: при обильных менструациях, для уменьшения выраженности болевого синдрома при эндометриозе и для снижения риска рака эндометрия и шейки матки. Единственное, о чем не стоит забывать: спираль не защищает от ИППП! Так что при выборе этого метода контрацепции нельзя забывать о презервативах.

Гормональный имплант

Встречайте самый высокоэффективный метод гормональной контрацепции – индекс Перля у гормонального импланта 0,1–0,1.

Это такой тонкий цилиндр длиной 4 см и диаметром около 2 мм, который вводится подкожно в область внутренней поверхности плеча (между локтем и подмышкой). Вводится имплант устройством наподобие шприца и затем с помощью поршня устанавливается на место. Это очень удобный гаджет, который минимизирует неприятные ощущения, но процедура все равно проходит под местным обезболиванием. После заживления ранки на месте установки импланта его даже не будет видно, что, мне кажется, тоже плюс.

Принцип действия импланта – сочетание трех процессов:

• подавление овуляции;

• увеличение вязкости шеечной слизи, что затрудняет прохождение сперматозоидов в полость матки и далее к яйцеклетке;

• нарушение роста эндометрия, что делает имплантацию оплодотворенной яйцеклетки невозможной.

Инъекционные гормональные контрацептивы

Инъекционные гормональные контрацептивы – это чисто прогестиновые препараты с механизмом действия, аналогичным импланту. Работают они следующим образом: действующее вещество (медроксипрогестерон) приводит к торможению выработки гормонов гипофиза, которые должны стимулировать рост фолликула, таким образом подавляется овуляция. Препарат необходимо колоть в ягодичную или дельтовидную мышцу каждые три месяца.

Инъекции и другие прогестиновые контрацептивы подходят женщинам, у которых следует исключить воздействие эстрогена, например в период лактации, тем более что этот вид контрацепции не влияет на качество и количество грудного молока и на развитие ребенка во время грудного вскармливания. Основное преимущество инъекций перед таблетками – длительность воздействия препарата и отсутствие необходимости ежедневного контроля. Удобно!