Наталья Кисельникова – Мастерство психотерапевта. Эффективная практика и обучение (страница 4)

Я был в отчаянии. Я почти не знал русского, и никто в моем отделении не знал. Я инстинктивно сел на кровать рядом с ним и обнял его, и он сразу прекратил кричать. Он спокойно умер в моих руках несколько часов спустя. Он кричал не от плеврита, а от одиночества. Это был замечательный урок заботы об умирающем человеке. Я стыдился своего ошибочного диагноза и держал эту историю в секрете.

Возможно, психотерапия все же ближе к заботе, чем к лечению.

Большая часть исследований, на которые вы найдете ссылки в этой книге, не являются РКИ. Дело в том, что РКИ дают очень мало информации для практикующих специалистов, а лишь подтверждают притязания различных школ психотерапии на статус научно обоснованных. Поэтому нам важно большее внимание уделять исследованиям, ориентированным на практику. В них чаще всего нет рандомизации, но есть анализ связи психотерапевтического процесса и результата, позволяющий сделать выводы для реальной клинической практики.

Удивительно, как мало исследовались различия между отдельными психотерапевтами по сравнению с лавиной исследований, сравнивающих отдельные подходы психотерапии. При этом мы знаем из метаанализов, что различия между специалистами в 3—7 раз превосходят различия между методами психотерапии. Они более выражены в тех исследованиях, что проводились в условиях естественной практики, и менее выражены в РКИ. Но даже в РКИ, в которых от терапевтов требуется достаточно строго следовать протоколу и специально отслеживается их приверженность исследуемому методу, эффекты работы разных психотерапевтов отличаются. То, что некоторые просто работают эффективнее, чем остальные, является научным фактом. Эти различия эффективности не связаны с полом, возрастом, практическим опытом или количеством обучения и супервизии. Тем не менее у нас есть достаточно важных данных исследований, чтобы увидеть общую картину эффективного терапевта.

Такой психотерапевт не является эффективным от рождения. Скорее, он обладает определенными навыками, связанными с общением, убеждением и межличностной и внутриличностной чувствительностью. Эти навыки чаще всего не связаны с профессиональным обучением15, но их можно развивать. Эффективные терапевты более критичны к своей работе и считают, что они сделали больше ошибок при просмотре видеозаписей своей работы16. Эффективные терапевты больше сомневаются в себе как в специалистах и одновременно с этим хорошо относятся к себе как к человеку17.

Между терапевтическими сессиями эффективные специалисты занимаются особым видом практики, помогающим развивать навыки и компетенции психотерапевта. Это может быть анализ прошлых и планирование будущих сессий, отработка навыков в ролевой игре с многократным повторением реплик или реакций терапевта. Такая деятельность может занимать до 7 часов в неделю у более эффективных терапевтов, в то время как менее эффективные специалисты пренебрегают ей или тратят гораздо меньше времени18. В литературе этот вид практики получил название «преднамеренная практика»: он не включает в себя собственно психотерапевтические сессии. Только преднамеренная практика с обратной связью от коллеги, наставника или супервизора позволяет увеличить эффективность своей практики. Cам по себе практический стаж не влияет на эффективность психотерапевтов, что подтверждено множеством исследований. Например, в крупном исследовании использовались данные 170 психотерапевтов за длинные периоды времени (от полугода до 17 лет), проводивших терапию 6591 клиента19. В среднем эффективность психотерапевтов не только не увеличивалась с течением времени и опытом, а даже претерпевала некоторое снижение! И хотя отдельным участникам исследования удалось повысить свою эффективность, общий тренд явно указывал на отсутствие связи опыта психотерапевта и эффективности. Это исследование было воспроизведено в Германии на данных более 3000 клиентов и 241 психотерапевта20. При этом практически все психотерапевты оценивают себя как более эффективных с увеличением опыта. Когда специалистов в области психического здоровья, занимающихся частной практикой, просили оценить свои клинические навыки по сравнению с остальными практикующими специалистами, абсолютно все участники исследования оценили их как «выше среднего», и значительная часть оценила их как попадающие в верхние 25% распределения21, что противоречит здравому смыслу и статистическим закономерностям. Такую же переоценку клиницисты продемонстрировали относительно улучшения состояния пациентов: в среднем они считали, что только 3.66% их клиентов становится хуже, а почти половина специалистов вообще не отметили ухудшений ни у кого из клиентов. В реальности среднее количество ухудшений у практикующего специалиста составляет 10%. Впрочем, такая переоценка характерна не только для психотерапевтов, но и для других специальностей, например, инженеров. Проблема в том, что искажения закрепляют статус-кво и блокируют возможности профессионального развития, которое могло бы влиять на результаты практики. В знаменитом исследовании практикующих психотерапевтов Орлински и Роннестада22 был выделен такой вид субъективной оценки практики, как «лечебное вовлечение», характеризующееся ощущением эффективности, включенности, конструктивного разрешения сложностей и состояния «потока» во время сессий. Именно «лечебное вовлечение» дает специалистам ощущение собственного профессионального развития и глубокого смысла своей работы. Однако такая оценка своей вовлеченности в процессе психотерапии может резко расходиться с оценкой эффективности: психотерапевты, оценившие свой уровень «лечебного вовлечения» как высокий, показывали наименьшую эффективность в реальной клинической практике23. Иными словами, психотерапевты чрезвычайно субъективны в оценках своей эффективности, значительно переоценивают результаты своей деятельности и при этом часто воспринимают себя как развивающихся профессионалов! Для того чтобы долгие годы продолжать практиковать, конечно, необходим высокий уровень уверенности в том, что твоя работа полезна, но степень идеализации своей деятельности является высокопроблематичной: именно она блокирует возможный рост эффективности практики.

Интервью с самыми эффективными практикующими специалистами раз за разом показывают, что результаты психотерапии оказываются для них гораздо важнее, чем чувство собственной вовлеченности. Результат является не только основным фокусом внимания их практики, но и центром профессиональной идентичности. Одна из таких высокоэффективных специалисток сформулировала это достаточно радикальным способом: «Дело не в том, нравятся ли мне клиенты, или много ли я беспокоюсь о них, и даже не в том, что я глубоко погружена в их жизни или истории. Весь вопрос в том, помогаю я им или нет… Первое, о чем я думаю, когда встречаю нового клиента: „Когда я смогу перестать видеть этого человека? И я знаю, что это произойдет, если будут результаты“»24.

В самих терапевтических сессиях более эффективные психотерапевты активно ищут и получают обратную связь от клиентов относительно проводимой терапии и терапевтического альянса, в основном негативного характера. Основная реакция более эффективных терапевтов на обратную связь – удивление25, что означает открытость обратной связи, в то время как для некоторых специалистов негативная обратная связь является слишком болезненным стимулом, несущим угрозу, и их клиенты после такой обратной связи могут демонстрировать усиление симптомов, предположительно, за счет того, что терапевты входят в стрессовое состояние и «замирают». Наибольшую пользу из обратной связи могут извлечь специалисты с высоким уровнем самоэффективности и стратегией достижения успеха в своей работе (а не стратегией избегания неудач).

На первый взгляд, выше перечислены достаточно разрозненные факторы, влияющие на эффективность. Как практикующему специалисту собрать их в целостную карту, которая могла бы направлять его к цели? Такая карта может быть описана следующим образом: эффективные терапевты изначально сомневаются в своих базовых навыках (например, они не считают свой уровень эмпатии по умолчанию высоким или не рассматривают способность устанавливать альянс как данность). Это делает возможным для них получать развернутую обратную связь от клиентов, в том числе негативную. Такие терапевты открыты обратной связи и на ее основе выстраивают практику между терапевтическими сессиями. В ходе практики они оттачивают какой-то конкретный навык, необходимый для эффективной работы с разными клиентами. Наконец, такие специалисты автоматически не приравнивают собственную вовлеченность в процесс работы с клиентом с хорошими результатами этой работы. В следующих главах мы подробно разберем упомянутые факторы и предложим некоторые способы повышения эффективности.

Основные практические положения:

– Психотерапевты различаются по уровню своей эффективности гораздо в большей степени, чем различаются психотерапевтические подходы. Кто проводит психотерапию – важнее, чем то, какую психотерапию проводят.

– На эффективность практикующих психотерапевтов не влияет возраст, опыт, количество обучения и/или супервизии.