Наталья Кисельникова – Мастерство психотерапевта. Эффективная практика и обучение (страница 3)

Мне сложно с ним спорить, потому что вот он я, ничего не достигший, он прав. Я каждый день фантазирую о том, как я прибью его разными способами. И я чувствую безнадежность. Половину времени я борюсь, чтобы выжить, а половину времени я спрашиваю себя, не стоит ли прекратить борьбу. Часть меня надеется, что вся система рухнет, что общество просто обрушится. Сейчас я в депрессии, а весь остальной мир нормален. Представьте себе событие, которое ввергнет весь мир в депрессию. И тогда человек в депрессии будет нормальным, так что весь мир опустится на мой уровень депрессии, и я перестану быть ненормальным.

Описание Сэма ставит любого психотерапевта в сложную ситуацию: помимо психического расстройства, здесь мы слышим и суицидальные намерения, и риск самоповреждающего поведения, и фантазии об убийстве. Однако психотерапевт решает сфокусироваться на менее очевидных ресурсах, которые не так просто увидеть в изначальном монологе клиента.

Клиент: Я одна их пиявок на теле общества, я негативный человек. Я забираю. Наверное, это одна из причин, почему я хочу, чтобы все развалилось.

Психотерапевт: Ну, это неудивительно. Это было бы новым началом, если бы все развалилось: у тебя был бы шанс побороться за то, чтобы жить другой жизнью. Сейчас ты не видишь надежды на то, что другая жизнь возможна.

Клиент: Да, я думаю, я мог бы внести свой вклад, если бы общество настолько пришло в упадок, чтобы нуждаться в моей помощи. Мне кажется, я бы смог хорошо себя проявить в такой ситуации. Я мог бы возглавить небольшой отряд воинов, состоящий из отщепенцев, чтобы проводить атаки на машины или плохих парней.

Психотерапевт: Как будто у тебя есть внутренний воин, который хочет проявиться, тогда ты мог бы взять на себя ответственность и внести свой вклад.

Клиент: Мне кажется, я был бы хорошим лидером.

Психотерапевт: Что удерживает тебя от убийства отчима?

Клиент: Единственное, почему он до сих пор жив – это мой страх, что меня поймают, и мое осознание того, что я не уверен, что его убийство поможет мне почувствовать себя лучше… Когда я думаю о нем, меня переполняет ярость. Он испортил жизни всех нас. Он разрушает все, к чему прикасается. Я чувствую почти так, словно это моя ответственность – убрать его из этого мира, чтобы он больше не смог причинять вред. Но чтобы сделать это, мне придется самому причинить вред, а я не могу сделать это, так как это против моей веры.

Психотерапевт: Пара вещей пришла мне в голову. Во-первых, неудивительно, что ты сейчас борешься с трудностями, у тебя в жизни много неудач, много дерьма случилось в прошлом, много злобы в адрес отчима, с тобой произошло много плохих вещей. Просыпаться каждый день и ощущать себя пиявкой на теле общества, при этом твоя идентичность, этот внутренний воин все время не может быть проявлен, и стигма, которая сопровождает психическое расстройство, физическая боль, нахождение в финансовой яме, много всего как будто объединилось против тебя, заставляя тебя плохо к себе относиться.

С другой стороны, хотя я думаю, что все это так, одновременно с этим ты не только несешь в себе этот аспект внутреннего воина, это лидерство, зная, что в тебе есть гораздо больше, чем общество позволяет тебе сейчас выразить, но кроме этого есть и другие впечатляющие вещи, касающиеся тебя. Ты обладаешь смекалкой, ты умен, у тебя тонкое чувство юмора: мы не особо смеялись, но ты говорил много смешных вещей. У тебя слегка необычный взгляд на вещи, и это очень смешно, и я думаю, что это твоя сильная сторона. Ты многое знаешь о разных вещах – и привносишь много полезных тем, из которых твои мысли об отчиме и о твоей способности к самоконтролю занимают важное место.

Косвенным подтверждением успешного процесса активации ресурсов является реплика Сэма, которую он произносит позже:

Как-то я найду способ, чтобы отплатить обществу. Возможно, это будет не сегодня и не завтра, но когда-нибудь, поскольку я еще достаточно молод и у меня есть много времени, чтобы понять, как я могу улучшить общество, ведь это еще не конец света.

Что еще видят клиенты в процессе психотерапии, и что является важным для них? Оказывается, на клиентов влияет уровень качества жизни специалистов. Точнее, он влияет на оценку терапевтического альянса клиентами. Чем ниже уровень качества жизни у психотерапевтов, согласно их самоотчету, тем ниже клиенты оценивают уровень альянса с ними. Специалистам предлагалось оценить уровень своего качества жизни с помощью блока вопросов из «Опросника развития психотерапевтов»11, на которые предлагалось ответить, выбрав цифры от 0 (никогда) до 5 (очень часто):

В своей частной жизни в настоящее время часто ли Вы:

– Открыто выражаете свои собственные мысли и чувства?

– Переживаете мгновения откровенного удовольствия?

– Ощущаете, что о Вас искренне заботятся и поддерживают Вас?

– Переживаете значимый личностный конфликт, разочарование, утрату?

– Ощущаете тяжкий груз ответственности, тревоги, беспокойства?

– Переживаете отрадное чувство близости и эмоционального контакта?

В исследовании, обнаружившем эту связь12, не измерялся эффект терапии, поэтому нельзя сделать вывод о том, что психотерапевты, имеющие более низкий уровень качества жизни, менее эффективны. Но мы можем видеть, что клиенты достаточно чутко реагируют на длительный стресс в жизни специалиста за пределами кабинета, приводящий к снижению уровня качества жизни, при этом высокий уровень качества жизни психотерапевта не приводит к улучшению терапевтического альянса13.

Практикующим специалистам важно понимать, как видят психотерапию в целом клиенты и как они видят именно ту психотерапию, в которой участвуют. Для этого им нужно отказаться от быстрых выводов, готовых концепций и моделей, «подходящих всем клиентам».

Основные практические положения:

– Вклад клиента является самым значимым с точки зрения результатов терапии.

– Клиенты считают самыми важными факторы, связанные с качеством поддерживающих отношений с психотерапевтом.

– Активация ресурсов клиентов с самого начала работы позволяет им чувствовать себя скорее здоровыми и способными, что приводит к лучшим результатам психотерапии.

Глава 2. Эффективность психотерапии и психотерапевтов

Я желаю нам всем оставаться студентами. Мой совет – оставаться все время свободными, чтобы искать повсюду то, что может пригодиться. Это сделает каждого из нас постоянно развивающимся целым.

Когда в отношении психотерапии используется слово «эффективность», мы можем иметь дело как минимум с двумя ее видами. Эффективность в идеальных условиях (в английском языке – efficacy) отвечает на вопрос о том, работает ли интервенция. Такой вид эффективности исследуется в специальных условиях – так называемых рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), ставших своеобразным «золотым стандартом» в научном мире психотерапии. В РКИ клиенты специально отбираются в соответствии со строгими критериями включения и случайным образом распределяются по группам, в одной из которых – экспериментальной – тщательно обученные психотерапевты будут проводить интервенции в соответствии с достаточно строгими протоколами, а в другой – контрольной – либо будет применяться другой психотерапевтический подход, либо «обычное лечение». Второй термин, который также широко используется, это effectiveness – он обозначает эффективность в условиях реальной практики и показывает, будет ли работать интервенция в обычных условиях, с обычными (а не специально отобранными) клиентами и психотерапевтами, вероятно, смешивающими разные подходы и менее строго следующими психотерапевтическим протоколам14.

Данные нескольких или многих РКИ объединяются в метаанализах, что позволяет прийти к надежным выводам об эффективности проверяемого подхода. Именно этот вид эффективности положен в основу доказательной медицины. Он позволяет специалистам до сих пор спорить о том, какие методы психотерапии является доказательными, а какие – нет. Как же получилось, что медицинская методология РКИ стала условием научной обоснованности в психотерапии?

Отчасти практикующие психологи и психотерапевты обязаны этому Арчибальду Кокрейну – шотландскому врачу, получившему известность благодаря своим работам по эпидемиологии. Кокрейн, имевший опыт прохождения психоанализа и обучения ему в Берлине и Вене, разочаровался в психоаналитическом лечении и позже в своей самой известной работе «Действенность и эффективность: случайные размышления о медицинской службе» (1972) критиковал область лечения психических расстройств за отсутствие доказательной базы и неэффективность. Чаще всего Кокрейна называют яростным сторонником метода РКИ в медицине. Действительно, его анализ указывал на то, что многие практики, которые используются в здравоохранении, являются неэффективными и устаревшими. При этом такие виды лечения тратят ценные ресурсы здравоохранения, которые всегда будут ограничены. Кокрейн настаивал на том, чтобы медицинские вмешательства оценивались в РКИ, на основании которых можно сделать вывод об их эффективности в идеальных условиях, а затем оценивать то, насколько хорошо они работают в реальной клинической практике.

На сегодняшний день большинству врачей хорошо известна Кокрейновская база данных исследований, в которой любой желающий может найти выводы о степени доказательности отдельных медицинских методов, включая многие методы психотерапии. Интересно, что в своей знаменитой работе Кокрейн, наряду с необходимостью оценки лечения, говорит о такой категории, как забота. Заботу гораздо сложнее оценивать и исследовать, но для Кокрейна это было не пустое слово. В автобиографии он, в частности, описывал свою службу медиком в немецком плену во время Второй мировой войны. Однажды в его отделение доставили умирающего русского солдата, находящегося в агонии. После осмотра Кокрейн диагностировал тяжелый плеврит. У него не было морфия, чтобы облегчить боль, от которой кричал солдат: