Наталья Кисельникова – Мастерство психотерапевта. Эффективная практика и обучение (страница 6)

Обычно практикующие специалисты с трудом могут себе представить, как терапевту можно быть открыто негативным и обвиняющим в адрес клиентов, однако научные факты говорят нам о том, что существуют группы клиентов, установление и развитие альянса с которыми будет значительно затруднено. Эти затруднения могут быть связаны со сложностью управления контрпереносными реакциями со стороны терапевта или сложностью проявления эмпатии и принятия в адрес клиентов, активно проявляющих негативный аффект или деструктивные стратегии взаимодействия в сессиях. Одними из самых сложных моментов в сессиях для психотерапевтов являются суицидальные высказывания клиентов, а также враждебность и агрессия. С другой стороны, апатия и отсутствие мотивации, а также скрытность и эмоциональное отстранение клиента будут затруднять процессы эмпатии со стороны терапевта. Именно в таких ситуациях и раскрывается отличие между терапевтами со средней и высокой эффективностью. Большинство специалистов демонстрирует средний уровень фасилитативных межличностных навыков, ведь если бы он был низким изначально, им было бы сложно набирать клиентов и долго практиковать. Но в ситуациях, когда у терапевта появляется стрессовая физиологическая и эмоциональная реакция на поведение и высказывания клиента, нужно очень высокое и уверенное владение навыками, чтобы не уходить в негативный аффект или отстранение от клиента.

Такой уровень владения навыками не может быть достигнут просто за счет набора определенного количества лет практики, т. к. стандартная терапевтическая деятельность очень быстро выходит на уровень автоматизмов и стереотипных реакций терапевта.

Основные практические положения:

– Уровень владения фасилитативными межличностными навыками в большей степени влияет на эффективность психотерапии, чем профессиональное обучение.

– Теплота, дружелюбие и принятие как часть фасилитативных межличностных навыков играют очень важную положительную роль в эффективности практикующих специалистов, а любые проявления негативности (обвинение, отвержение, враждебность) в адрес клиентов снижают эффективность.

– Даже у самых эффективных психотерапевтов наблюдаются минимальные признаки негативных реакций в адрес клиентов.

– Некоторые группы клиентов вызывают больше негативных реакций или отстранения у практикующих специалистов.

Глава 4. Преодолевая разрывы в альянсе

Владислав Конкин, Виктор Богомолов

Я хочу понять мир с твоей точки зрения. Я хочу знать, что ты знаешь, так, как ты это знаешь. Я хочу понять смысл твоего опыта, влезть в твою шкуру, чувствовать так, как чувствуешь ты, объяснять так, как ты объясняешь. Станешь ли ты моим учителем и поможешь ли ты мне понять?

Терапевтический альянс в первую очередь определяется как отношения сотрудничества, в которых, согласно модели Эдварда Бордина (1979), выделяют три компонента:

– эмоциональная связь между клиентом и терапевтом,

– согласованность целей и тем терапии,

– согласованность задач терапии как способа достижения цели, то есть согласие в отношении использующегося подхода или методов работы.

Это наиболее изученный конструкт в исследованиях психотерапии и надежный предиктор ее результативности, независимо от диагноза, даже с поправкой на различные исходные характеристики пациентов. Хороший терапевтический альянс препятствует досрочному выпадению из терапии и способствуют тому, что работа длится именно столько, сколько нужно для клинически значимых и устойчивых результатов.

Разрыв понимается как ухудшение терапевтического альянса, проявляющееся в снижении или отсутствии сотрудничества в отношении задач и целей или в напряженной эмоциональной связи. Разногласия, не влияющие на вовлеченность в психотерапевтическую работу, не будут являться разрывом, в то время как поверхностное и формальное согласие клиента с психотерапевтом может быть примером разрыва альянса по типу отстранения. Разрывы альянса могут варьироваться по качеству и интенсивности: от драматических эпизодов, во время которых клиенты теряют доверие к своим терапевтам и могут отказаться от дальнейшей терапии, до более тонких разрывов, во время которых у участников взаимодействия появляется смутное ощущение, что что-то не так. Акцент на обоюдности и динамике позволяет рассматривать альянс как интерсубъективный и включающий взаимодействие субъективностей пациента и терапевта32. Таким образом, разрывы – это сбои в том, как пациенты и терапевты договариваются о необходимом и желаемом. Также мы можем концептуализировать разрывы в альянсе как проявление диалектического напряжения между потребностью в индивидуальной свободе (достоинстве, самостоятельности) и потребностью в общности (признании, принадлежности, связи).

Разрывы альянса неизбежны и происходят при любой психотерапии у специалистов всех уровней квалификации и опыта. Разрывы могут возникать, когда клиенты и психотерапевты ненамеренно попадают в циклы неконструктивного взаимодействия (например, комментарий терапевта может непреднамеренно вызвать у клиента ощущение, что его неправильно поняли, что в свою очередь приводит к молчанию и отстранению клиента). Ухудшение терапевтического альянса может оставаться за пределами осознания и существенно не мешать прогрессу в терапии. Однако в тяжелых случаях ухудшение может привести к неудачному исходу или прерыванию терапии. Важно помнить, что обычно клиентам сложно говорить о каких-либо опасениях или негативных чувствах в адрес терапевта или по поводу процесса психотерапии, но и терапевты часто не замечают ухудшения в альянсе.

Хорошая новость заключается в том, что, когда терапевты могут обнаружить разрывы и обладают навыками их восстановления, то для клиентов это может оказаться самым ценным опытом за все время терапии. Метаанализ 2018 года показал, что возможность восстановления разрывов в альянсе подтверждается данными исследований и связана с результативностью терапии33.

Ухудшение в терапевтическом альянсе более конкретно можно разделить на две категории: отстранение и конфронтация. При отстранении человек либо психологически удаляется (например, молчит, отвлекается, уходит от ответов на вопросы или пускается в абстрактный разговор), либо приближается, но таким образом, что отходит от важной части себя (например, в попытке успокоить терапевта или избежать с ним конфликта). Часто отстранение – это попытка сохранить связь, избежать риска разрыва отношений, платя за это самоопределением, чувством свободы. Отрицая важное в своем терапевтическом опыте (например, вежливый и потакающий клиент), в конечном результате клиент избегает и терапевтической работы. Что касается конфронтации, то она определяется как психологическое движение против другого: выражая агрессию или недовольство не в сотрудничающей манере (например, выражение клиентом недовольства терапевтом или терапией в грубой форме) или оказывая давление и пытаясь контролировать терапевта или предъявлять требования. Разрыв альянса также может выражаться в одновременном сочетании отстранения и конфронтации.

Перечень маркеров разрыва альянса, предложенный для исследовательских целей, может быть полезен и клиницистам34

Одним из распространенных вариантов разрыва альянса по типу отстранения является смена темы:

Терапевт: Расскажите, как прошла ваша встреча с семьей.

Клиент: Встреча с семьей? Хм-м-м… Ну что же, вся жизнь состоит из встреч и расставаний, это как вдохи и выдохи. Вчера ходил в новый музыкальный магазин рядом с вокзалом. Вы были там?

Примером разрыва альянса по типу конфронтации является фраза Глории из сессии с Карлом Роджерсом35, произнесенная на пятой минуте встречи:

Вы собираетесь просто сидеть, а мне предоставляете возможность все это расхлебывать, а я хочу большего… Я хочу, чтобы вы помогли мне избавиться от чувства вины из-за вранья или из-за общения с мужчинами.

Определение разрывов с помощью таких маркеров полезно для их распознавания, но важно помнить, что они возникают в контексте терапевтических отношений и сконструированы совместно. Специалисты сами по себе или дополняя поведение клиентов, могут отстраняться, когда их мысли начинают блуждать, или они могут менять тему разговора или направление терапии. Также они могут принижать или оскорблять клиентов явным или скрытым образом, в том числе помещая их в прокрустово ложе теоретического объяснения или диагноза.

В дополнение к межличностным маркерам, разрывы также могут быть обнаружены с точки зрения внутриличностных маркеров, в частности, эмоциональных состояний. Переживание клинициста может быть важным источником информации, если внутренний эмоциональный опыт служит в качестве компаса, указывая терапевтам, где они находятся по отношению к своему клиенту, и что из базового эмоционального опыта они могут заметить. Тревога, гнев, отчаяние, вина, стыд, соперничество, скука и соблазнение являются значимыми маркерами36.

Терапевт: Как ваши дела на этой неделе?

Клиент: У меня все хорошо. Я был в гостях у моей мамы, у нее дома, у нее все в порядке.

Терапевт: Как она справляется?

Клиент: У нее все хорошо, вы знаете, пока ничего нового.

Терапевт: А вы как?

Клиент: Хорошо, просто выполняю свои обязанности.

(Наблюдая за своими реакциями и осознавая их, терапевт заметила, что минималистичные ответы клиента в начале сессии вызывают у нее чувство дискомфорта.)