Мишлер Бишоп – Современное интегративное консультирование и психотерапия (страница 6)
Следующие семь руководящих принципов лежат в основе метода работы, пропагандируемого в этой книге.
1. Создавайте отношения, надежду и мотивацию.
2. Уважайте культуру клиента и будьте открыты для интеграции альтернативных способов терапии.
3. Ориентируйтесь на будущее и фокусируйтесь на поставленных целях.
4. При необходимости переработайте последствия прошлого.
5. Способствуйте принятию и изменениям.
6. Совместно с клиентом найдите сочетание стратегий и техник, которые ему помогают.
7. В конечном итоге именно клиент решает, какую комбинацию стратегий и техник он будет использовать.
Большинство современных психотерапевтов используют эмпирически подтвержденные методы, но исследования в нашей области проводятся сравнительно недавно – в западном мире им чуть больше ста лет, и многие способы лечения еще не изучены. Некоторые клиенты знают, какие способы исцеления были эффективны для них в прошлом, поэтому помощь в возобновлении того, что помогало им, является важнейшим элементом современного консультирования и психотерапии.
Комбинированный подход, основанный на сотрудничестве
В некоторых случаях изменение одного фактора, способствующего возникновению проблемы клиента, может оказать существенное влияние. Однако часто необходимо изменить несколько факторов. Это как когда кто-то заболевает гриппом. Он может лежать, пить много жидкости, принимать парацетамол или что-то подобное, а также менять количество и качество потребляемой пищи и жидкостей (например, воздерживаться от алкоголя или пить чай вместо кофе). Кроме того, иммунная система больного со временем активизируется и начинает уничтожать вирус. Это комбинация, которая работает. Но если бы больной злоупотреблял алкоголем и не принимал лекарства, результат мог бы быть совсем другим.
Сочетание техник для каждого свое. Для кого-то это может быть комбинация определенных методик и/или видов деятельности (например, глубокое диафрагмальное дыхание, понимание дисфункциональных семейных отношений, пение в хоре или изучение нового языка). Для другого это может быть сочетание техник КПТ, медикаментозного лечения, медитации, новой работы с лучшими условиями и выход из деструктивных отношений. В итоге клиент сам определяет и изучает, какая комбинация работает для него наилучшим образом.
Эта книга также выступает за комбинированный подход, основанный на сотрудничестве «снизу вверх» и «сверху вниз». Традиционная медицинская модель, как и психоанализ, – это абсолютно директивная модель. Врач знает лучше. Соблюдение правил – ключ к выздоровлению. Сопротивление может быть проблемой.
При позиции «снизу вверх» клиент является экспертом. Он знает себя лучше, чем кто-либо другой. Соблюдение требований не является частью этой модели, а «сопротивление» рассматривается как застревание. Клиент хочет измениться, но не может понять, как это сделать.
Предлагаемый мною подход основан на обеих позициях и соединяет их. Консультант или терапевт, подобно хорошему тренеру или хорошему врачу, много учился, работал некоторое время, уделял внимание тому, что наблюдал, и пытался это осмыслить. У него есть опыт и знания, и эти знания можно использовать для оказания помощи. Клиент, в свою очередь, многое знает о себе, но, возможно, не может связать все факты. Работая сообща, хороший клиницист поможет ему понять, что является причиной проблем в его жизни, а что – нет, что способствует выходу из тупика, а что – нет, что помогает ему двигаться вперед, а что – нет, что приближает его к более осмысленной и приятной жизни, а что – нет.
Учитывая сложность каждого человека, необходимо помнить, что то, что помогает одному, может навредить другому. Это справедливо и в медицине. К сожалению, большинство исследований за последние 100 лет основывались на средних показателях групп. Это называется номотетическим подходом. Но как вы, возможно, знаете, человек ростом шесть футов[5] может утонуть в озере глубиной четыре фута[6].
К счастью, мы находимся в начале эпохи идиографической науки, то есть науки, ориентированной на отдельных людей (Fisher, 2015; Fisher et al., 2018). Также разрабатываются новые способы проведения идиографических исследований и новые формы статистического анализа. Многие консультанты и психотерапевты также осознают, что фокус на «расстройствах» имеет ограничения. Практики становятся более заинтересованными в том, чтобы помочь своим клиентам улучшить общее состояние. Лечение «расстройства» уже не является их главной задачей.
В 2005 году Норкросс и Голдфрид отметили, что «бо́льшая часть противников эклектики должна быть перенаправлена на
Прошло 20 лет, у нас появилось еще больше школ и техник, чем в 2005 году, и гораздо больше, чем в 1990-м, а терапевты и консультанты до сих пор называют свой подход «эклектичным». В ответ на это моя книга выступает за сочетание, по сути, научно обоснованных подходов с добавлением других стратегий исцеления. Она не выступает за «некритичные и бессистемные» сочетания или за «гоголь-моголь из процедур». Напротив, она за обоснованный, структурированный подход, который может включать в себя и непроверенные техники, если они сработали для клиента. Ученые должны исследовать и понять, почему они помогли, а не отбрасывать их как глупые ритуалы или результат эффекта плацебо. Пришло время начать научные исследования необъяснимых и загадочных для нас сфер.
Интеграция подходов из других культур
Исследователи и практики КПТ были первыми, кто в полной мере применил научно обоснованную практику. Это называется «золотым стандартом лечения» (David et al., 2018). Однако психология – очень молодая наука. Другие способы исцеления и улучшения качества жизни и отношений только начинают изучаться, и то, что имеет смысл в одной культуре, может не иметь смысла в другой. За последние два десятилетия исследования показали, что КПТ – это хорошо, но эффективны и другие подходы. Более того, исследования также показывают, что от 30 до 50 % людей не воспринимают разговорную терапию и медикаментозное лечение. Что же может им помочь? Возможно, терапия, объединяющая научно обоснованный подход с подходами из других традиций и культур. В течение следующих ста лет мы узнаем гораздо больше о методах лечения в разных культурах и частях света и о том, как они работают. Это будет захватывающее время для тех, кто любознателен и любит учиться.
Структура сессии
Из собственного опыта прохождения психоаналитической терапии и чтения работ Карла Роджерса, Ролло Мэя, Фрица Перлза и других авторов я понял, что большинство консультантов и терапевтов не придерживаются структуры на своих сессиях. Однако чем больше я работал, особенно с людьми, ограниченными в средствах и времени, тем больше убеждался, что мои клиенты только выиграют, если у сессии будет определенная структура. Ни один хороший консультант или терапевт не будет следовать ей слепо или жестко следовать инструкции. Но он также не будет только слушать клиента всю сессию, лишь изредка вставляя несколько слов. Хорошие, современные консультации и терапевтические сессии обычно имеют структуру, включающую следующие шесть частей.
1. Создание рабочего альянса и укрепление надежды и мотивации.
2. Текущую оценку, включая анализ межсессионного опыта.
3. Обсуждение и согласование терапевтических целей.
4. Определение повестки сессии.
5. Работу во время сессии.
6. Согласование межсессионной работы.
Конечно, насколько точно вы будете следовать этой структуре, зависит от клиента и от того, что он принесет на сессию. Первая часть этой книги построена в соответствии с данной структурой. В каждой из первых шести глав предлагается, что вы можете сделать в каждой из частей сессии. Учитывая, что каждый клиент индивидуален, то, что вы будете делать, никогда не будет одинаковым.
Четыре основные теории
Психология – слишком молодая наука, чтобы иметь объединяющую теорию. Даже физика, гораздо более древняя наука, не имеет ее. Тем не менее четыре фундаментальные теории, частично совпадающие друг с другом, могут направлять наши усилия.
Этапы изменений, транстеоретическая модель (ТТМ)
Когда я начинал работать, модель этапов изменений только появилась. Прохаска и Диклементе опубликовали свою инновационную статью в 1982 году (Prochaska & DiClemente, 1982; Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992). В ней предполагалось, что каждый человек проходит через стадии изменений, независимо от того, какое поведение он пытается изменить: как он разговаривает со своим ребенком, как бьет по мячу для гольфа, как сокращает употребление алкоголя или курение сигарет или как управляет своим настроением и эмоциональными реакциями. Модель подверглась обоснованной критике (Bunton et al., 2000; West, 2005), но клиницисты и клиенты любят ее, а многие исследования подтверждают ее эффективность (например, Krebs et al., 2018). Также клиницисты и клиенты хорошо понимают эту модель, и она помогает им понять и принять фрустрирующую природу изменений. Изменения часто происходят не поступательно: два шага вперед, один назад – обычное дело. Поначалу эта модель мне очень помогала решить, какую технику или подход использовать, с кем и когда. Техники, которые хорошо работали с теми, кто находился на более поздней стадии изменений, не помогали тем, кто находился на ранней стадии.