Михаил Воронцов – Петербургский врач 1 (страница 2)
— Почти нет… Немного тянет…
Мы пошли в ординаторскую.
— Надо посмотреть КТ, — сказал я.
Сел за монитор и пролистал серию.
— Гематома, — сказал я, показав пальцем.
— Ну да, — согласился Волков. — Небольшая послеоперационная гематома. Это нередкая история. Нагноившаяся гематома могла бы дать похожую клинику интоксикации… отчасти, конечно. Но по УЗИ и КТ всё чисто. Жидкости нет, ложе сухое.
В стандартном для просмотра живота мягкотканном окне гематома выглядела именно так, как описал Волков: плотный ограниченный сгусток, сухое ложе, ничего тревожного.
Я переключил окно визуализации на «лёгочные» настройки. «Лёгочное окно» растягивает шкалу серого, и воздух на нём становится абсолютно чёрным, контрастным.
Картинка на экране изменилась. Мягкие ткани превратились в серые тени. И вот тогда я увидел: по краю гематомы, вдоль фасции, цепочкой тянулись три крошечные чёрные точки. В стандартном окне они были невидимы.
— Однако контуры гематомы немного размыты, — сказал я. — Что-то там нехорошо. И газ. Пусть его очень мало — но он есть.
— После операции чуть-чуть газа это нормально… — пожал плечами Волков.
— Вы правы, но локализация нетипичная. Слишком далеко от шва, вдоль фасции.
Волков насупился.
— Вы хотите сказать, что гематома инфицирована. Но тогда было бы много газа, адская боль, человека бы тошнило, совсем другой лейкоцитоз. А о прокальцитонине и говорить не стоит. Он был бы в пять раз выше как минимум… или даже в пятьдесят. По стандартам, когда он ноль два, сепсис очень маловероятен, хотя с таким давлением и тахикардией его полностью исключать нельзя.
Я хмыкнул.
— Есть многое на свете, друг Горацио, что и не снилось нашим мудрецам… — я процитировал в ответ Шекспира.
— Говоря об обычной инфекции, вы правы, — продолжил я. — В большинстве случаев те же клостридии делают именно вашу картину, когда ткани раздувает от газа. Но их семейство большое. Есть штаммы, которые почти не дают газа, зато гонят чистый яд — токсемия колоссальная. Бедная кислородом гематома для них — идеальный инкубатор. Локальное размножение в гематоме, а токсины распространяются системно. Поэтому прокальцитонин может отставать. А еще и влияют другие факторы — человек на гормонах, ослабленный кровоток, антибиотики — это дополнительно смазывает картину. Бывали случаи, когда пациенты умирали от бактериемии, но прокальцитонин оставался очень низким. О причинах такого до сих пор спорят. Возможности человеческого организма в создании помех врачам, пытающихся его вылечить, безграничны!
— Нет тошноты — однако это не желудочная интоксикация, — добавил я. — Насчет боли… Боль была вчера. А потом нервные окончания погибли, и она ушла.
— Вы считаете…- хмуро произнес Костенко.
— Токсин-продуцирующая анаэробная инфекция. В гематоме, без выраженного гноя, с минимальной внешней симптоматикой. Но с сильным выбросом токсинов в кровь. На основе того, что мы наблюдаем, это самое реалистичное объяснение.
Костенко снял очки и потёр переносицу.
— То есть все-таки клостридии?
— Возможно. Или другие токсигенные анаэробы. Точно скажу, когда увижу мазок.
— Я все равно в этом не уверен, — упрямо сказал Волков.
— Нужна немедленная ревизия. Радикально проверить. Биопсия, мазки-отпечатки. Прямо сейчас, — проигнорировал я неуверенность Волкова.
Тот переглянулся с Костенко.
— У него сердце, мерцалка, — произнес Волков. — Операция сейчас — убийство. Давление рухнуло. Считаю, что это больше всего похоже на кардиогенный шок. Я собирался звать кардиологов, грузить его инотропами, чтобы хоть как-то поднять гемодинамику. А вы предлагаете дать наркоз и резать. Он же просто останется на столе.
— Без операции гарантированная смерть. Будем надеяться, что сердце выдержит.
Костенко развел руками.
— Готовим операционную.
Волков едва заметно, больше «для себя», пожал плечами, как бы говоря — ну раз поступило указание, буду выполнять.
Скоро мы стояли вокруг стола. Волков оперировал, ассистент — молодой хирург по фамилии Никитин. Анестезиолог (его имя, к своему стыду, я пропустил мимо ушей) был опытный, лет сорока пяти или больше. Лицо суровое, очень уверенное, дескать, и не таких на этом свете удерживал, как бы они не сопротивлялись. А вот хирурги, хотя и особо не нервничали, были весьма напряжены.
Еще на мероприятии присутствовали две операционные сестры — Оля и Маша. Оля аппетитно пухленькая, а Маша аппетитно стройненькая. И анестезистка Катя — тоже очень симпатичная. Сговорились они, что ли.
…Волков рассёк кожу, развёл края раны. Ткани выглядели почти нормально.
— Пока ничего, — сказал он. — Грануляции, фасция…
— Глубже, — попросил я.
Он пошёл глубже, рассекая апоневроз. И тогда мы увидели.
Ткани имели странный сероватый оттенок — не некроз, не явное воспаление, а что-то промежуточное, тусклое, неживое. Мышцы здесь потеряли упругость и напоминали переваренное мясо. Хирург без микробиологического опыта мог бы списать это на ишемию.
— В паховый канал, к внутреннему кольцу, — негромко скомандовал я. — Туда, где было ущемление.
Волков поменял скальпель на ножницы, аккуратно расслаивая клетчатку. Ткани подались, открывая скрытую полость.
Это и была та самая гематома. Но она не вылилась наружу потоком крови или гноя — именно поэтому на КТ и было «сухое» ложе. Кровь свернулась, превратившись в плотный, желеобразный сгусток тёмно-вишнёвого, почти дегтярного цвета. Он намертво спаялся с окружающими фасциями.
Волков осторожно подцепил край сгустка пинцетом. Гематома оказалась рыхлой, пористой, как губка. Из-под неё не ударил зловонный запах привычного гноя, но в воздухе операционной неуловимо потянуло чем-то тяжелым, сладковатым. В старые времена этот запах описывали как «мышиный».
— Ничего себе… — выдохнул Никитин, наклоняясь ближе.
На срезе этого тёмного сгустка, в самой его сердцевине, тускло поблескивали крошечные пузырьки газа. Бактерии превратили свернувшуюся кровь в свой идеальный, изолированный от кислорода инкубатор.
— Да, — сказал я, глядя на эту тихую катастрофу. — Вот и ваша сухая гематома. Превратилась в фабрику токсинов. Работает в три смены, без перерывов и выходных. Около цеха доска почета с фотографиями передовиков производства.
— Она проросла в мышцы, — мрачно произнес Волков.
Он начал иссекать мертвый сгусток.
— Ткань просто расползается под инструментом… Вы были правы. Тут вообще ничего живого не осталось.
Я взял предметное стекло и приложил его, сделав мазок-отпечаток. Потом ещё один, и ещё…
— Продолжайте, — сказал я. — Скоро приду.
В реанимации была своя экспресс-лаборатория, поэтому идти мне было недалеко.
Я пошел к микроскопу, зафиксировал мазок, окрасил по Граму. Руки работали почти автоматически. Эти движения я повторял тысячи раз.
Под объективом я увидел то, что ожидал.
Толстые, окрашенные в сине-фиолетовый цвет палочки выстроились частоколом на фоне абсолютно пустого поля. Клостридии! Какая разновидность, на глаз не скажешь. Но, вероятно, либо Clostridium novyi — она вызывает «отечную» форму гангрены, газа дает очень мало, зато гонит чудовищное количество токсина, либо Clostridium septicum. Эта — источник нетравматической гангрены. Живет в кишечнике и прорывается в ткани именно тогда, когда с кишкой что-то не так (ишемия, ущемление, опухоль). Как раз наш случай. Газа тоже меньше, чем от классической Clostridium perfringens, а убивает не хуже.
И ни одного лейкоцита. Ни одного. Когда токсин растворяет лейкоцит, от него часто остается только полупрозрачный, разорванный контур — так называемая «тень».
Теней в этом царстве мертвых было много.
А Харона не видно. Клостридии и его сожрали.
Я вернулся в операционную. Близко к операционному столу подходить не стал, так как уже нестерилен.
— Что там? — спросил Волков, не отрываясь от работы.
— Клостридии, — ответил я. — Скорее всего, Clostridium septicum. Лейкоцитов нет — токсины их уничтожили.
Я показал ему, вытянув руку, стекло. Хотя смысла в этом особого не было — без микроскопа ничего не разглядеть.
— Вот из-за чего все.
— А откуда они взялись? Из кишечника? — спросил Никитин. — И, насколько я знаю, метронидазол активен против них. Хотя теперь я уже ни в чем не уверен.
— Да, вероятно именно так. Они живут в кишечнике у многих людей, а иногда бывают и в кожной флоре промежности. Его оперировали с чем? С ущемлением грыжи. Несколько часов кишка была без нормального кровотока. Ишемия разрушила слизистый барьер, произошла бактериальная транслокация. Кишка потом порозовела, но анаэробы уже просочились в ткани пахового канала. Гематома стала для них идеальным инкубатором. А насчет метронидазола — он плохо проникал в гематому, в бессосудистую полость.
— Я пошел мыться заново, — добавил я.