Мэтт Морган – Реанимация. Истории на грани жизни и смерти (страница 33)

Историю человечества можно цинично описать как борьбу за пищу, воду и секс, продолжавшуюся 200 000 лет. Все, что следовало, будь то конфликты, сила, коррупция, любовь, общество и даже медицина, было результатом тех первоначальных потребностей.

Сегодня больше людей умирает от переедания, чем от недоедания. Если этанол является самым разрушительным веществом в западном обществе, то углеводы занимают второе место. Эпидемия ожирения набирает обороты, несмотря на всю образовательную работу. Чтобы справиться с этой новой проблемой, нам приходится менять оборудование в больницах, а также закупать более крепкие и широкие кровати. У нас есть подъемники и специально обученный персонал, который умеет работать с тяжелыми пациентами. Нам даже пришлось расширить дверные проемы. В некоторых случаях томографы, предназначенные для животных из зоопарков, помогают поставить диагноз крупным людям. Очевидно, что кампания по продвижению продуктов с низким содержанием жиров, которая проходила последние 50 лет, только способствовала ожирению населения. Сегодня известно, что главными виновниками набора веса и ухудшения состояния здоровья являются рафинированные углеводы, которые прячутся в тортах, белом хлебе и сладких напитках. Вводящие в заблуждение кампании, предлагающие обезжиренные продукты, вполне могли привести к распространению эпидемии ожирения, по скольку в таких продуктах жир заменен рафинированными сахарами. К несчастью, нам трудно противостоять ненасытному аппетиту к сладостям из-за их высокой калорийности, которая в далеком прошлом гарантировала нам выживание. Самая успешная уловка эгоистичного гена, любовь к еде, может считаться самой большой проблемой человечества.

Больные в критическом состоянии теряют до 20 % мышечной массы за три дня.

Я навестил Луи в палате гематологического отделения через несколько дней после его перевода из реанимации. Изучив его анализы крови, я испугался, что ему опять стало хуже. В его карте говорилось, что его опять рвало кровью. Несмотря на это, шунтирование, о котором мы задумывались ранее, так и не было сделано. Я не понимал, почему мы не проводим единственную процедуру, которая может ему помочь?

После разговора с Луи мне все стало понятно. Я попал в типичную ловушку: я был сосредоточен на том, что мы, врачи, могли сделать, а не на том, как нам следовало поступить. Луи был слаб: его здоровье ухудшалось последние десять лет, а не десять дней, что прошли с нашей первой встречи. Когда пациенты находятся в больнице, их искусственно вписывают в определенные временные рамки. Недостаточное понимание истории их жизни в обществе приводит к тому, что врачи либо переоценивают, либо недооценивают их потенциал для значительного восстановления после критической болезни. Луи ярко и страстно описал мне то, что он считает достойной жизнью. Он крепко держался за свою независимость, но в последние несколько месяцев ему стало тяжело даже выходить из дома. Луи не хотел, чтобы мы делали только то, что возможно. Он желал, чтобы мы предложили ему методы лечения, способные вернуть ему ту независимую жизнь, которую он знал и любил. Возвращение в отделение реанимации с полиорганной недостаточностью не соответствовало этому желанию. Ничто не вернуло бы ему прежнюю жизнь, и он знал это. То, чего хотел Луи сейчас, было просто исполнить. Он попросил выпить, но не алкоголя, а воды.

Из-за эпидемии ожирения приходится менять оборудование в больницах и закупать более крепкие и широкие кровати.

Я тщательно обдумал, стоит ли давать Луи воду. У него в носу все еще была трубка, из которой выходило немного крови. Он кашлял и мог подавиться. Было ли это действительно безопасно? Изучив записи в его карте, бригада медиков пришла к такому же выводу, что и Луи. Дальнейшее агрессивное лечение больше не отвечало его интересам. Оно вряд ли помогло бы, но даже если бы это случилось, то Луи уже никогда не смог бы вернуть свою независимость из-за тяжести болезни и хронических проблем со здоровьем. По этой причине мы сосредоточились на облегчении симптомов, а не на поиске чудодейственного лекарства. Луи хотел пить, и я мог ему помочь.

Любовь к еде — это самая большая проблема современного человека.

Я налил стакан воды и поднес его к сухим растрескавшимся губам своего пациента. Когда его кадык зашевелился с каждым глотком, Луи открыл глаза, посмотрел на меня и улыбнулся. Он сказал своим грубым голосом: «Спасибо, парень. Это как монеты, падающие с небес». Простое действие, совершенное мной, стало одним из самых ярких эмоциональных переживаний, которые я испытал в первый год работы врачом-стажером. Когда я развернулся, чтобы пойти к своему следующему пациенту, на пол хлынул поток свежей крови. Через несколько минут Луи умер.

В тот вечер мы с семьей пошли поужинать. Я много думал о Луи. Я, как всегда, запивал еду холодным пивом. Поступал ли я неправильно? Как я мог отделять то, что видел всего несколько часов назад, от того, что делал сейчас? Бывает, я чувствую себя лицемером, когда поступаю не так, как советую другим. Сложно найти баланс между «мы живем только раз» и правильной жизнью, и я определенно не знаю, как это сделать.

Дени был всего 21 год, когда у нее диагностировали болезнь Крона. Названное в честь нью-йоркского врача Баррила Крона в 1932 году, это аутоиммунное заболевание поражает любые отделы желудочно-кишечного тракта: от рта до ануса. Доктор Крон исследовал его до тех пор, пока не ушел на пенсию в возрасте 90 лет. Он обнаружил, что при этой болезни иммунная система не ведет себя как механизм наблюдения, реагирующий лишь на опасные патогены, а атакует нежную слизистую оболочку кишечника.

Как и в случае со многими другими аутоиммунными заболеваниями, точные причины перехода от защиты к нападению неизвестны, но к ним, вероятно, можно отнести инфекции, генетическую предрасположенность и особенности образа жизни. В краткосрочной перспективе такие атаки приводят к диарее, болевым ощущениям и потере веса. Однако в большинстве случаев стероиды, современные иммунные препараты и образовательная работа с пациентами могут помочь держать болезнь под контролем до такой степени, что только родственники и близкие друзья будут знать, что человек болен. Но для некоторых пациентов повторяющиеся обострения болезни могут оказаться смертельными.

Как и любая другая поврежденная ткань, кишечник пытается восстановиться после атак иммунной системы. Если такие атаки случаются регулярно, механизмы восстановления приводят к образованию рубцовой ткани. В отличие от шрамов на лице, шрамы на кишечнике имеют гораздо более серьезные последствия. Рубцовая ткань может распухать, трескаться и слипаться. Когда полые трубки кишечника соединяются, между ними могут образовываться каналы, называемые фистулами, в результате чего содержимое одной трубки начинает просачиваться в другую. Рубцевание также может привести к непроходимости и сильной боли, вызванной попытками кишечника сокращаться. Дени страдала всеми этими осложнениями.

Шрамы могут быть не только на коже, но и, например, на слизистой кишечника.

За десять лет до нашей встречи у Дени произошло сильное обострение болезни Крона, несмотря на лечение сильными иммуномодулирующими препаратами. Симптомы, которые обычно проходили за несколько дней, задержались на несколько недель. Однажды утром у Дени так разболелся живот, что ей пришлось поехать в больницу. Когда она вышла из клиники, ей уже не суждено было снова нормально поесть.

Боль, которую испытывала Дени, называется «острый живот». Когда хирург нажал ей на живот, боль резко усилилась, и мышцы брюшной стенки стали твердыми, как доска. Это указывало на то, что тонкая защитная оболочка живота, брюшина, была воспалена из-за происходившей внутри живота катастрофы. Мышцы сокращались, чтобы защитить жизненно важные органы. Острый живот может быть связан со множеством причин. Чаще всему виной — воспаление или перфорация кишечника. Это может произойти из-за аппендицита или дивертикулеза, при котором дивертикулы (выпячивания кишечной стенки), сформированные после многих лет запоров, инфицируются. К другим причинам можно отнести перфорацию язвы желудка, разрыв кровеносных сосудов, недостаточное кровоснабжение кишечника, а также инфекции желчного пузыря и печени.

Вскоре Дени сделали томографию брюшной полости, которая рассказала очень сложную хирургическую историю. Несколько петель ее пятиметровой тонкой кишки слиплись; между этими петлями были ложные связи и участки с полной непроходимостью. Там, где содержимое кишечника Дени протекало через отверстия в стенке кишечника, были признаки тяжелой инфекции. Дени требовалось обширное хирургическое вмешательство под названием «лапаротомия». Сначала хирург разрезал ее кожу, а затем слои мышц и соединительной ткани в средней части живота, чтобы получить доступ к внутренним органам. Даже эта стадия, предшествующая непосредственно хирургическому лечению, была сложной и опасной.

Лапаротомия — одна из операций, которые чаще всего приводят к критическому состоянию пациента. Даже если первоначальная проблема с кишечником относительно неопасна, процедура, необходимая для доступа к органам брюшной полости, может заставить пациента бороться за выживание. В некоторых случаях возможна менее инвазивная техника этой операции, когда в животе делают несколько сантиметровых отверстий, чтобы заглянуть внутрь. Затем в эти отверстия вводят пластиковые трубки, через которые можно опустить камеру и инструменты, необходимые для устранения каких-либо патологий. Каждый час в брюшную полость вводят до 50 литров газа, из-за чего она раздувается, как палатка, и светится красным изнутри от подсветки камеры. Ранние испытания этой техники с использованием кислорода в качестве нагнетаемого газа оказались не самыми успешными: однажды внутри брюшной полости пациента произошел настоящий пожар. Вряд ли можно найти худшее место для пожара. К счастью, теперь это невозможно, поскольку кислород заменили углекислым газом, используемым в огнетушителях. Углекислый газ позволяет безопасно использовать электричество, чтобы аккуратно прижигать края рассеченной ткани, тем самым сокращая кровотечение.