Мэтт Морган – Реанимация. Истории на грани жизни и смерти (страница 30)

Переливание крови для достижения нормального уровня гемоглобина повышает смертность.

Точно так же декомпрессионная трепанация черепа, применяемая для широкого круга пациентов с черепно-мозговыми травмами, действительно повышает уровень выживаемости, но при этом увеличивает риск тяжелой инвалидности.

Трудность заключалась в том, что мы не могли предсказать, будет ли итог выживания Джо хорошим или очень плохим. Статистика полезна для людей в целом, а не для отдельных лиц. Абсолютно все операции сопряжены не только с пользой, но и с рисками. Декомпрессионная трепанация сложна, и она грозит кровотечением, повреждением мозга и инфекцией. Однако в случае с молодым Джо у нас почти не было выбора. Без операции он бы умер. Его родители считали, что Джо не испугался бы высокого риска инвалидности, зная, что есть хотя бы небольшая вероятность хорошего результата. Пока ему делали операцию, его родители бродили по коридору, надеясь, что их юный боксер сможет победить самого жестокого противника из всех, с кем ему довелось столкнуться.

Самый простой способ снизить давление на мозг — сделать отверстие в черепной коробке. Он практикуется уже более 120 лет.

После спасительной операции на мозге бой Джо не закончился. На примере Кристофера мы убедились в том, что инфекция может унести жизнь даже здорового и молодого человека. Череда реакций, происходящая в нашем теле после операции, отражает процессы, которые запускались в организме наших далеких предков после нападения на них животного. Иммунная система начинает одновременно бороться за восстановление поврежденных тканей и стараться защитить организм от инфекций. В это время сердце подвергается дополнительному стрессу, а кишечник впадает в спячку. Гормоны стресса могут привести к разрушению мышц и даже почечной недостаточности.

Нормальные защитные механизмы Джо были нарушены еще до операции, а после нее его уязвимость к инфекции стала еще большей проблемой. Иногда латентные вирусные инфекции вроде ветряной оспы или герпеса способны активизироваться. Другие инфекции могут поразить пластиковые трубки, введенные в вены. Развитие пневмонии у пациентов, подключенных к аппарату искусственной вентиляции легких, — распространенное явление. И все же Джо пережил первую ночь после операции. Его внутричерепное давление снизилось, кровотечения не случилось, и хирурги были довольны результатом.

На вторую ночь ухода за Джо мы заподозрили у него тяжелую легочную инфекцию, называемую вентилятор-ассоциированной пневмонией. Когда пациенты, находящиеся без сознания, живут на аппарате искусственной вентиляции легких, нормальные защитные механизмы легких нарушаются. Такие пациенты не кашляют, мокрота не выводится из дыхательных путей, а гелеобразный материал, вырабатываемый бактериями (биопленка), образуется вокруг пластиковых дыхательных трубок. Все это создает идеальную среду для размножения бактерий.

Высокий уровень гормонов стресса может привести к разрушению мышц и даже к почечной недостаточности.

Иногда бывает трудно отличить легочную инфекцию от других причин низкого содержания кислорода в крови критически больных пациентов. Мы сделали снимок грудной клетки Джо, ожидая увидеть внутри кровеносных сосудов характерные тени, вызванные сгустками крови, но их не было. Вместо этого мы увидели пушистые белые области там, где обычно находятся черные воздушные пространства, что свидетельствовало о скоплении жидкости в легких. Эта жидкость, скорее всего, была связана с новой тяжелой легочной инфекцией. Вскоре Джо стал получать максимум кислорода, который только мог обеспечить аппарат искусственной вентиляции легких. Несмотря на введение антибиотиков, у него развился септический шок, почечная и полиорганная недостаточность. Я часами разговаривал с его родителями о том, что вызывало у нас опасения. Но мы должны были бороться до последнего.

После трех лет в медицинской школе бесконечные пыльные учебники и тошнотворный запах прозекторской сделали свое дело. У меня появилась возможность провести год вдали от Уэльса, чтобы набраться опыта в смежной с медициной области. В качестве протеста против бесконечных часов бездушной молекулярной биохимии, такой далекой от работы с настоящими пациентами, я подал заявление на изучение медицинского права и этики в Бристольском университете. Это перенесло меня из белой стерильной лаборатории в пожелтевшие от старости величественные здания. Я ходил на занятия со студентами-юристами, цитировавшими статуты, и студентами-философами, обладавшими красивым плавным почерком. Моя способность написать от руки даже несколько коротких предложений была утрачена во время учебы в медицинской школе, так что мне было нелегко. После семестра изучения староанглийского медицинского права и кантианской теории морали я чувствовал себя более потерянным, чем когда-либо. Я безуспешно пытался наложить бесконечные двухмерные страницы текстов на своих трехмерных пациентов. Сегодня, 15 лет спустя, принципы и уроки, которые я с таким трудом усвоил, применяются мной каждый день при лечении реальных критически больных пациентов. Специалисты по медицинскому праву и этике, разрабатывающие парадигмы отключения критически больных пациентов от аппарата жизнеобеспечения, занимаются важной теоретической работой, однако они взаимодействуют с людьми с безопасного расстояния. Именно мы, врачи-реаниматологи, вынуждены применять эти законы и теории на практике, одновременно глядя в полные слез глаза родственников.

Трудные решения, которые я принимаю каждый день, часто находят отражение в трагических историях, рассказанных в СМИ, о критически больных детях, чья жизнь зависит от решения суда. Между родителями и врачами может возникнуть неразрешимый конфликт из-за того, как лучше и справедливее всего поступить с человеком, о котором беспокоятся обе стороны. Эти решения, какими бы сложными они ни были, можно свести к одному простому вопросу: что отвечает интересам пациента?

Чтобы ввести трубки в ваши вены и подключить вас к аппарату жизнеобеспечения, мне требуется ваше согласие. Однако для этого необходимо, чтобы вы были способны его дать. Прежде чем просить вашего согласия на забор крови с помощью иглы, я должен предварительно кое в чем убедиться. Вы должны понимать, зачем нужен анализ крови, осознавать связанные с процедурой риски, а также самостоятельно соотносить эти риски с пользой для вас. Наконец, вы должны быть в состоянии сообщить свои мысли мне. Кажется, это слишком долгий процесс для таких простых действий, как забор крови или рукопожатие. Если бы вам предложили пересадку сердца, эти факторы сразу стали бы гораздо более значимыми. Только после того как вы будете признаны дееспособным, любое решение станет возможным посредством информированного согласия.

Джо, который был критически болен и находился без сознания, не мог быть признан дееспособным ни по одному из критериев. Так как же я мог спасать его жизнь, не получив согласия? Ни один человек не имеет права давать согласие от имени другого взрослого без наличия действующих юридических полномочий. По этой причине, когда пациент не может самостоятельно принимать решения, врачам часто приходится прибегать к альтернативной стратегии. Вместо того чтобы добиваться согласия пациента, мы поступаем в его наилучших интересах. В случае с Джо было ясно, что как молодой и ранее здоровый человек он дал бы свое согласие на медицинское вмешательство, если бы мог. Я сразу же понял, что интубация и подключение к аппарату жизнеобеспечения в его интересах.

Я обязан просить ваше согласие, чтобы выполнить забор крови. Однако вы должны быть способны дать ответ.

Две недели спустя, когда шторм сепсиса и полиорганной недостаточности остался позади, нам нужно было принять еще одно решение, касавшееся Джо. После тяжелой травмы головного мозга и многочисленных инфекций мы не могли безопасно снять Джо с аппарата искусственной вентиляции легких. Он все еще был в коме, и без трахеостомии, то есть введения пластиковой трубки в трахею, он не выжил бы. Его дыхание было слишком поверхностным, а кашель — слишком слабым. Последствия такой процедуры могли быть очень серьезными. Это было связано не с опасностями самой трахеостомии, а с тем, что она позволяет людям с тяжелейшими черепно-мозговыми травмами жить неделями, месяцами и годами. Хотя трахеостомия могла помочь ему выжить, она грозила тяжелой пожизненной инвалидностью. Джо рисковал навсегда остаться зависимым от других и уже не иметь возможности мыться, двигаться, есть и ходить в туалет самостоятельно. Джо не мог решать за себя, не мог говорить, не мог оценить отношение риска к пользе и, соответственно, не мог дать согласие на эту операцию. В такой ситуации было очень сложно определить, была ли трахеостомия действительно в интересах Джо.

Принято считать, что именно семья пациента решает, следует ли отключать его от аппарата жизнеобеспечения. В большинстве случаев это не так.

Родственники пациента играют важную роль, но не в качестве лиц, принимающих решения, а в качестве представителей своего близкого человека, который не может говорить за себя. Хотя я был знаком с Джо несколько недель, его родители знали его 16 лет. Они имели больше прав, чем я, чтобы решать, чего хотел бы Джо в той ситуации. Хотя это не является непоколебимой основой для принятия решения в наилучших интересах пациента, это имеет огромное значение. Его родители сказали, что Джо был бойцом по жизни и остался бы им перед лицом смерти. Если существовал хотя бы маленький шанс на относительно независимую жизнь, Джо бы крепко за него ухватился. Эти факторы в сочетании с неопределенным потенциалом для выздоровления помогли принять решение в наилучших интересах Джо. Мы чувствовали, что трахеостомию лучше сделать. Его родители дали согласие, после чего жизнь Джо и лечение продолжились.