Мэтт Морган – Реанимация. Истории на грани жизни и смерти (страница 29)

Даже если вы здоровы и не принимаете никакие препараты, отделение реанимации — ужасное место для сна. Это кошмарное место, чтобы идти на поправку, когда болезнь относительно несерьезная. Даже если у вас самая сильная простуда в мире, вы бы не захотели переносить ее в отделении реанимации. Последствия этого не ограничились бы простым неудобством: даже короткие периоды бессонницы крайне отрицательно сказываются на здоровье.

Всего одна ночь без сна влияет на регуляцию температуры, сокращает чувствительность к инсулину, повышает кровяное давление и вызывает галлюцинации, сопровождаемые спутанностью сознания.

Объедините все это с любой критической болезнью, влияющей на циркадные ритмы, и сильными седативными препаратами, нарушающими циклы сна, и вам станет ясно, почему острый делирий является обычным явлением. Таким образом, пациенту в критическом состоянии важно попасть в отделение реанимации, но, когда ему станет лучше, не менее важно перевести его в обычную палату.

Слово «делирий» впервые было использовано в медицинской литературе римским философом Цельсом во II веке, чтобы описать временное психическое расстройство во время лихорадки или после травмы головы. Мы используем этот термин для описания нарушений в психике в сочетании с проблемами с памятью, дезориентацией или ошибочным восприятием действительности. Точные причины делирия до сих пор неизвестны, однако дисбаланс нейромедиаторов в головном мозге, схожий с тем, что происходит при деменции и психических заболеваниях, является наиболее вероятным объяснением. Нехватка сна влияет на уровень тех же нейромедиаторов.

Когда я прохожу по отделению реанимации, то сразу замечаю пациентов в делирии. Они выглядят взволнованными, растерянными, напуганными и часто пытаются прикоснуться к вещам, которых на самом деле нет рядом. Такие пациенты могут размахивать кулаками, пинаться, ругаться и плеваться, из-за чего с ними иногда сложно справиться даже самым опытным медсестрам. Все это больные с гиперактивным делирием, в то время как на другом конце спектра находятся пациенты с гипоактивным делирием. Они, наоборот, уходят в себя и не коммуницируют с другими, однако выглядят не менее испуганными. Оба вида делирия пугают как самих пациентов, так и их родственников. Когда я впервые разговариваю с родственниками больного, то подготавливаю их к тому, чтобы они ожидали делирия, так как до 80 % пациентов в критическом состоянии впадают в него в тот или иной момент. Это не просто неприятная фаза, которую необходимо пережить: делирий может оказать огромное краткосрочное и долгосрочное влияние на здоровье пациента. Люди с делирием проводят больше времени на аппарате искусственной вентиляции легких, дольше находятся в больнице, имеют больший риск развития деменции и в конечном счете могут умереть по неизвестным причинам.

Одна ночь без сна уже сказывается на регуляции температуры.

Пациенты, которые пришли в себя после делирия, могут описать свои ужасающие делюзии в мельчайших подробностях. Кто-то клялся, что во время болезни его отвезли в аэропорт, где бесчисленное количество тележек для багажа ездило взад и вперед. Другой пациент сказал, что собаки несколько дней подряд лизали и грызли его ноги. Эти странные воспоминания часто имеют реальную основу, преувеличенную и искаженную нездоровым сознанием. Пациент, которому привиделась сцена в аэропорту, лежал напротив подсобного помещения, откуда часто выкатывали тележки с коробками, по форме похожими на чемоданы. Собаки на самом деле были аппаратом, надетым на голени и ступни пациента, который каждые несколько минут сжимал их и разжимал, чтобы сократить риск образования тромбов. Если внимательно слушать рассказы об этих делюзиях, можно улучшить условия пребывания пациентов в больнице, которые часто принимаются как должное.

К несчастью, делирий очень трудно поддается лечению. Поскольку у нас нет чудодейственного лекарства, мы просто стремимся обезопасить пациента. Это можно сделать с помощью хорошего ухода со стороны медсестры, а также введения сильных седативных и антипсихотических препаратов.

Альтернативной, но менее желаемой стратегией является применение мягких рукавиц или — в крайнем случае — ремней, ограничивающих движения. Решение об их использовании принять нелегко.

Новая больничная столовая стала одним из важных улучшений в моей рабочей жизни.

Врач — это одна из немногих профессий, представители которой имеют законные полномочия лишать людей свободы, но это допустимо только в крайних случаях, когда все остальное не имело эффекта.

Из всего этого можно вынести положительный урок. Значительно улучшить уход за пациентом можно не только благодаря новым дорогим лекарствам и сложным технологиям. Вместо этого мы должны признать важность окружения для качества сна. Не стоит усложнять, ведь маски для сна и беруши могут быть вполне эффективны для поддержания циклов дня и ночи.

Одноместные палаты предоставляют пациентам, перенесшим критическое заболевание, физическое и психологическое пространство для выздоровления. Сокращать уровень шума, когда это возможно, тоже очень важно.

Исследования, проведенные в нашем отделении, привели к появлению мягко закрывающихся мусорных ведер, благодаря чему нам не приходится сотни раз в день слышать стук металлической крышки о металлическое ведро. При проектировании отделений интенсивной терапии важно учитывать тот факт, что опыт пациента является ключевым фактором выздоровления. Кирпичи и строительный раствор могут повлиять на этот опыт не меньше, чем люди, работающие внутри здания.

Поскольку система общественного здравоохранения имеет сложности с распределением финансов, добиться инвестиций в физическую обстановку больницы очень сложно. Тем не менее десятилетние исследования показали, что обстановка влияет не только на поведение человека, но и на его самочувствие. Неработающие лифты и разбитые окна в больнице наводят на мысль о том, что уход за пациентами тоже оставляет желать лучшего. Одним из самых важных улучшений в моей профессиональной жизни за последний год, которое привело к повышению удовлетворенности работой, стала новая больничная столовая. Вкусная, здоровая и горячая пища, подаваемая в приятной обстановке, во многом способствует улучшению морального состояния медицинских работников и пациентов.

Чтобы просвещать пациентов и персонал на тему важности сна, не требуется много средств, а результат таких бесед будет ощутимым. Исследования в этой области, на которую раньше не обращали внимания, могут дать лучшее представление о том, как сон способен повлиять на функциональное восстановление. В сочетании с ранней мобильностью пациента и сокращением уровня шума качественный сон может предотвратить временное умопомешательство, вызванное делирием.

Заступив на ночное дежурство, я был рад узнать, что внутричерепное давление Джо было в пределах нормы: 2–3 см/H2O. Однако оно начало неуклонно расти во время моего дежурства, когда в отделение стали прибывать другие пациенты. Повышение внутричерепного давления, несмотря на контроль уровня углекислого газа в крови и другие меры, сигнализирует об одной из трех проблем: либо о нарастании отека внутри мозга (часто в связи с новым кровотечением), либо о припадке, либо об опухании тканей самого мозга. Когда давление повышается до такой степени, что кровь не может свободно поступать в мозг, необходимо срочно принять меры. В середине ночи мы решили отвезти Джо, все еще подключенного к аппарату искусственной вентиляции легких, на повторную томографию головы.

Перевозить тяжелобольного пациента, пребывающего без сознания и подключенного к аппарату жизнеобеспечения, нелегко. Транспортировка грозит тем, что оборудование отсоединится и мониторинг прервется. Сам акт физического перемещения людей, находящихся на грани жизни и смерти, может привести к физиологическим нарушениям. Однако в некоторых случаях это необходимо, чтобы лучше понять проблему. Если мы не будем точно знать, в чем дело, то не будем знать, что лечить. В случае с Джо перемещение стоило риска: хотя томография показала отсутствие кровотечения, мозг пациента был сильно опухшим. Последовавшие за этим решения были простыми и сложными одновременно.

Теоретически самый простой способ снизить давление на мозг — это сделать отверстие в черепной коробке, в которую он заключен. Это не совсем операция на мозге, но почти. Удаление верхней части черепа, декомпрессионная трепанация, практикуется уже более 120 лет. Она эффективно снижает внутричерепное давление, тем самым улучшая приток крови к мозгу. Выходит, она увеличивает шансы пациента выжить. Это кажется очевидным выводом. Остерегайтесь очевидных выводов в медицине! Многие методы лечения, которые считались эффективными, оказались вредными для пациентов. В одной только интенсивной терапии список таких методов очень длинный. Доказано, что переливание крови для достижения нормального уровня гемоглобина повышает смертность. Большие объемы кислорода тоже могут оказаться губительными для пациентов со слабыми легкими. Подключение к аппарату искусственной вентиляции легких для поддержания нормального дыхания тоже может привести к смерти. За последние десять лет мы усвоили, что меньше — значит, больше, поэтому мы больше не стремимся достичь сверхмаксимальных или даже нормальных показателей, а просто ограничиваемся достаточными для жизни.