Мэтт Морган – Реанимация. Истории на грани жизни и смерти (страница 27)
Врачи сталкиваются с бесчисленными трагическими ситуациями вроде той, в которой оказался Стивен. Неудивительно, что чаще всего нас спрашивают о том, как мы с этим справляемся. Единого ответа на этот вопрос не существует.
Для меня грань между работой и жизнью очень размыта. Работа с людьми в самые интимные и тяжелые моменты их жизни глубоко меня трогает, и так будет всегда. Это проникает даже в самые незначительные аспекты моей жизни. Например, я больше не могу носить рубашку, не закатав рукава. В отделении реанимации мы постоянно так делаем, чтобы сократить риск инфекции.
В более глубоком смысле мне непросто с состраданием относиться к друзьям и родственникам, которые рассказывают мне о своих незначительных травмах. Они кажутся пустяком по сравнению со всем тем, что я вижу каждый день. Если вы не находитесь в бессознательном или бездыханном состоянии, я мало что могу предложить практически и психологически. В то же время я испытываю неоправданное волнение, когда имею дело с легкими травмами своих детей, несмотря на то что всего час назад мои руки были по локоть погружены в чью-то кровоточащую грудную полость. Между ролями, которые я исполняю в жизни, нет границ, но в то же время они широки.
Мы носим рубашки, закатав рукава, чтоб сократить риск инфекции.
Для некоторых смерть не конец их роли на земле, а, как ни странно, новое начало. В случае Стивена наша забота о нем и его семье не закончилась после его смерти. Мы продолжали заботиться о нем в течение 24 часов после его кончины, а сейчас кто-то продолжает заботиться о некоторых частях его тела.
История Джо, к сожалению, похожа. Он был типичным подростком, которого доставили в больницу поздним субботним вечером после ожесточенного боксерского поединка. У него была страсть к победе. Джо дрался каждые выходные, иногда с четырьмя противниками, с силой ударяя их по лицу и телу. Бывало, что его родители находились при этом всего в нескольких метрах. Иногда, когда его отправляли в нокаут, он получал травмы, но это его не волновало. В понедельник, сидя в школе, Джо уже мечтал о бое в следующие выходные. Как ни странно, он всегда был спокойным, вежливым и отзывчивым мальчиком. Почему он так себя вел? Почему люди так делают?
Вспомните последний раз, когда вы сидели в очереди в отделении неотложной помощи. Возможно, вы размышляли о людях, сидящих рядом. Слева от вас был пьяный мужчина, которому разбили нос в драке после футбольного матча. Справа сидела всхлипывающая жертва домашнего насилия. Долгосрочные последствия этих происшествий скрыты от нас: судимость, не дающая устроиться на работу, разрушенные отношения и дети, оставшиеся без любящих родителей. Всему виной одна глупая ошибка. Я обращаюсь к вам, вашим друзьям и вашим близким: даже один удар может причинить вред. Иногда он может убить. Чтобы этого избежать, нужно вовремя уйти.
При каждом сильном ударе по лицу голова откидывается назад и лобная доля мозга с силой ударяется о череп — разрушаются миллионы нейронных связей.
Все это было не про Джо. Он не пил, не н арушал закон и с любовью относился к окружающим. Он был восходящей звездой любительского бокса, когда его в бессознательном состоянии доставили в отделение реанимации.
Это был не лучший день для Джо. Его первый противник нанес ему три сильных удара подряд во время первого раунда. При этом его голова каждый раз откидывалась назад, в то время как его мозг плавал в защитном море спинно-мозговой жидкости, производимой желудочками. Подобно кубикам льда, брошенным в стакан виски, лобная доля мозга Джо билась о череп после каждого удара. При этом разрушались миллионы нежных нейронных связей — гораздо больше, чем после стакана виски.
Его второй противник нанес удар в диафрагму, из-за чего Джо стало тяжело дышать. Но в этот момент послышался гонг. К началу боя с третьим противником Джо уже был усталым и ошеломленным. Всего за десять секунд до удара молотом по диску, сигнализирующего об окончании боя, периферическое зрение Джо поблекло. Его 16-летнее тело рухнуло на ринг, а налитые кровью глаза закрылись. Они не открывались еще две недели.
Когда я подошел к койке Джо в отделении реанимации, освещенной лампой дневного света, то увидел все свидетельства того, что произошло. Книга «Озарение» Малкольма Гладуэлла прекрасно описывает удивительную способность человеческого мозга делать правильные выводы на основе крошечных фрагментов информации. В ее основу легла работа лауреата Нобелевской премии Даниела Канемана и его покойного коллеги Амоса Тверски. После одного взгляда на кровать Джо все его проблемы становились очевидны. Во-первых, я увидел помпу, из которой медленно поступал белесый пропофол, необходимый для поддержания Джо в бессознательном состоянии. Во-вторых, я заметил, как аппарат искусственной вентиляции легких старательно поддерживал уровень углекислого газа в крови Джо на нужном уровне. На сверкающих мониторах была видна характерная волнистая линия с двумя четкими пиками, которая отражала внутричерепное давление. Наконец, у пациента в голове была тонкая пластиковая трубка, введенная через маленькое просверленное отверстие в одно из «озер» мозга, где обычно находится спинномозговая жидкость. Все эти меры должны были защитить мозг Джо от дальнейших повреждений, после того как мы обнаружили большое эпидуральное кровоизлияние, произошедшее в результате последнего удара кулаком.
Седативный препарат пропофол уменьшал объем работы, выполняемой мозгом. Вследствие этого снижалась потребность в крови и кислороде, благодаря чему риск дальнейших повреждений сокращался. Мы поддерживали уровень углекислого газа в норме с помощью вентилятора, который стабилизировал поступление крови в мозг и ее отток из него. Соотношение крови, поступающей в мозг и выходящей из него, называется церебральной перфузией. Оно тщательно отрегулировано, подобно настройкам радиатора, обогревающего дом. При этом заданное значение зависит от ряда переменных, но уровень углекислого газа — того же газа, от которого пузырится шампанское, — имеет решающее значение. Если он слишком низкий, в мозг будет поступать недостаточно крови, что приведет к дальнейшим повреждениям в результате кислородного голодания. Слишком высокий уровень углекислого газа ведет к отеку мозга. Как и в случае с иммунным ответом Кристофера из второй главы, нам нужно было найти оптимальную температуру каши Златовласки. Подобно радиаторам отопления у вас дома, мозгу необходим постоянный приток крови, чтобы оставаться теплым. Если внутричерепное давление растет, кровь приходится усиленно проталкивать через артерии, чтобы поддерживать необходимый ток. Мы использовали датчик давления, введенный в мозговую ткань Джо, чтобы понимать, как сильно нам необходимо проталкивать кровь. Каждую минуту мы могли регулировать кровяное давление Джо с помощью лекарств, чтобы поддерживать ее заданный ток. Хотя Джо не знал этого, то, как мы справлялись с его травмой мозга, было тесно связано с одним знаменитым бывшим жителем Кардиффа.
Уровень углекислого газа в крови должен быть оптимальным: слишком низкий ведет к кислородному голоданию мозга, слишком высокий — к его отеку.
Один вопрос, который я всегда задаю стажерам во время обходов, касается связи между Кардиффом, книгой «Большой и Добрый Великан» и реаниматологией. Удивительно, но лишь немногие знают, что деревня Лландафф, расположенная всего в километре от нашей больницы, была домом известного детского писателя Роальда Даля. Он был крещен в норвежской церкви у Кардиффского залива, которую до сих пор можно наблюдать из окон верхних этажей больницы. Даль оставил важное наследие, способствовавшее лучшему лечению и профилактике критических заболеваний, которое часто затмевается его литературными достижениями.
Хотя Даль родился в состоятельной семье, у него была тяжелая жизнь, полная трагедий. Когда ему было три года, его сестра умерла от сепсиса, начавшегося в результате разрыва аппендикса. Позднее летчик-истребитель Даль чуть не погиб во время своего первого боевого вылета во Второй мировой войне. Он жестко приземлился на своем двухместном самолете «Гладиатор» в египетской пустыне, в результате чего сломал нос, проломил череп и потерял сознание. За пять лет между 1960 и 1965 годами все стало еще хуже. Сначала трехмесячный сын Даля по имени Тео был сбит такси в Нью-Йорке, получив травму головного мозга. Затем в 1962 году семья получила письмо из школы, в котором сообщалось о нарастании эпидемии кори. Далю удалось получить для своего сына дозу гамма-глобулина, концентрированных антител из донорской крови, которые могли на какое-то время предотвратить заражение некоторыми инфекционными заболеваниями. Его сводная сестра была замужем за главой Института превентивной медицины Листера, который согласился прислать гамма-глобулин из Америки. Поскольку Тео все еще был слаб после несчастного случая, эта единственная доза была отдана ему. Через три дня дочь Даля Оливия вернулась домой из школы, покрытая сыпью. Еще через три дня семилетняя Оливия, которая, казалось бы, выздоравливала, одержала над своим отцом победу в шахматы. Но на следующий день она умерла. Это случилось из-за того, что вирус кори распространился на мозг и привел к энцефалиту, воспалению нежных мозговых тканей. Последней трагедией в этот период стало сильное мозговое кровотечение у жены Даля, актрисы Патриции Нил, произошедшее в результате разрыва аневризмы. Ей было всего 39, и она была беременна пятым ребенком.