Мэтт Морган – Реанимация. Истории на грани жизни и смерти (страница 26)

Бессознательное состояние не опасно, но то, что может произойти во время него, может вас убить.

Когда человек находится в бессознательном состоянии, его мозговой ствол не может вызывать эти автоматические реакции, спасающие жизнь. В сочетании с нарушенной способностью желудка опорожнять свое содержимое после травмы мозга чистые легкие Стивена оказались в опасности. Возможно, вы слышали истории о пьяных, которые задыхались во сне от собственной рвоты. То же самое может произойти в результате травмы головного мозга. Нам нужно было защитить от опасности легкие Стивена, введя пластиковую трубку толщиной со средний палец между голосовыми связками в трахею. Эта процедура называется эндотрахеальной интубацией. На конце трубки есть мягкий надувной баллон, который создает водонепроницаемую преграду между верхними дыхательными путями и легкими. Таким образом, если бы у Стивена началась рвота, она бы не смогла причинить вред его чистым легким. Это дало нам время понять, есть ли у Стивена шанс выжить.

Хотя у людей, находящихся без сознания, кашлевой рефлекс снижен, процесс трахеальной интубации все равно сильно стимулирует. Голосовые связки могут среагировать в любой момент, затрудняя введение трубки, и легкие рискуют оказаться слишком тугими, чтобы вентилировать их с помощью аппарата. Поэтому перед интубацией мы вводим пациенту мощные седативные препараты, чтобы углубить его бессознательное состояние, а также препараты, предотвращающие мышечные сокращения.

История Майкла Джексона — пример действия пропофола, самого распространенного седативного препарата. Его открытие британской химической компанией Imperial Chemical Industries в 1976 году произвело революцию в обезболивании благодаря его безопасному, предсказуемому и обычно эффективному действию. Как и у всех лекарств, внутри упаковки пропофола есть листок с информацией для потребителей, однако этот препарат может применяться исключительно теми, кто имеет соответствующую подготовку. Даже если бы ядерные реакторы поставлялись с иллюстрированным пошаговым руководством по сборке, сам факт наличия этого руководства говорил бы о том, что вы вряд ли являетесь подходящим человеком для его сборки. После того как доктор Конрад Мюррей сделал Джексону инъекцию пропофола, побочное действие этой молочно-белой эмульсии привело к смерти величайшей поп-звезды в мире.

Из-за инъекции пропофола певец впал в бессознательное состояние, чего он и желал. Однако введение препарата — это самое простое. Следующим важным шагом было обеспечение безопасности пациента посредством непрерывного мониторинга, но доктор Мюррей этого не сделал. Вместо этого он оставил Джексона одного, а сам пошел в уборную. Рядом с Майклом Джексоном не было эксперта, который контролировал бы его дыхание, и медсестер, которые медленно и аккуратно вводили бы препарат в вену, чтобы добиться необходимой степени седации. Певец не находился в отделении реанимации или операционной, в которых есть все необходимое оборудование для безопасного применения препарата. Находясь в одиночестве в своей спальне, он умер от остановки сердца, наступившей в результате критического снижения уровня кислорода в крови.

Помимо седативных препаратов, нервно-паралитические агенты стали вторым ингредиентом коктейля, который мы приготовили ради безопасности Стивена. Эта удивительная группа препаратов была получена гайанским племенем макузи из растительных материалов и получила название «Кураре».

Первоначально индейцы использовали кураре на наконечниках стрел, чтобы парализовать добычу. Молекулы этих препаратов действуют как ключ в мышечном замке: они заполняют пространство в белковых рецепторах, предназначенных для нейромедиатора ацетилхолина, в том месте, где нервы соединяются со скелетными мышцами. Препарат блокирует эти рецепторы, не давая им получать правильные сигналы и тем самым предотвращая произвольные мышечные сокращения.

Известны редкие случаи введения нервно-паралитических препаратов без одновременного применения седативных. Это приводит к ужасающему явлению сознания под наркозом, когда пациент не может двигаться, моргать и кричать, но при этом остается в полном сознании во время операции. К счастью, благодаря возросшему уровню ответственности и образования, а также применению мониторов для индикации степени сознания во время операции это происходит крайне редко. Вероятность попасть под автобус по дороге в больницу гораздо выше, чем испытать на себе этот редкий феномен.

Майкл Джексон умер от остановки сердца, наступившей из-за критического снижения уровня кислорода в крови.

Как только легкие Стивена были защищены с помощью этих лекарств, необходимых для интубации, мы перевезли его в отделение реанимации. Когда мы получили окончательные результаты сканирования мозга, будущее Стивена пронеслось в моей голове, как кадры из старого фильма, виденного мной сотни раз. У него произошло массивное кровоизлияние из-за разрыва крупного кровеносного сосуда в передней части мозга. Эти расширенные участки кровеносных сосудов, или аневризмы, возникают у 5 % людей из-за комбинации неудачной наследственности, высокого кровяного давления и особенностей образа жизни, включая курение. Лишь крошечный процент из них когда-либо разорвется, но мы не можем предсказать, какие именно аневризмы это будут.

Кровотечение из нежных кровеносных сосудов, питающих мозг, может привести к повреждению этого органа. У Стивена произошло кровотечение из маленькой артерии в передней части мозга, которая разорвалась и привела к скоплению крови между наиболее глубокими слоями, где обычно находится спинномозговая жидкость. Это называется субарахноидальным кровоизлиянием, то есть скоплением крови под (суб-) арахноидальным (паутинным) слоем, окружающим мозг.

Внутримозговое кровоизлияние может случиться в результате резкого торможения во время автомобильных аварий и у пациентов с высоким артериальным давлением.

Скопление крови под следующим слоем, жесткой соединительной тканью твердой мозговой оболочки, называется субдуральным кровоизлиянием. В этом слое расположены тонкостенные вены, а не артерии. Такие кровоизлияния характерны для людей, принимающих разжижающие кровь препараты, и алкоголиков с уменьшенным мозгом. Я хорошо помню пожилую бездомную женщину, которую привезли к нам в больницу пьяной и без сознания.

Оказалось, что у нее было обширное субдуральное кровоизлияние.

У нас в голове есть пространство между костным черепом и внешней поверхностью мозга, где проходят крупные артерии. Оно называется эпидуральным пространством. Кровоизлияние здесь происходит в тех случаях, когда острые костные фрагменты разрывают и пронзают толстые стенки артерий в результате перелома черепа. Сильный удар ломом по черепу — верный способ вызвать этот тип кровоизлияния. Есть также кровоизлияния в ткань мозга, которые называются внутримозговыми. Они часто возникают в результате резкого торможения во время автомобильных аварий, а также случаются у пациентов с высоким артериальным давлением.

Иногда мы работаем с пациентами, пострадавшими в дорожно-транспортном происшествии, которые остаются без сознания, несмотря на отсутствие признаков внутримозгового кровоизлияния. К сожалению, снимки мозга дают лишь наглядное представление об этом органе. Сложную природу мозга, которая делает вас личностью, нельзя представить с помощью пикселей. Эти изображения не рассказывают нам полную историю о правильности работы мозга. Когда во время автомобильных аварий происходит резкое ускорение или торможение, связи между нервами могут разорваться, а нервные волокна — растянуться. Эту травму, называемую диффузным аксональным повреждением головного мозга, сложно увидеть при обычном сканировании, хотя более детальная магнитно-резонансная томография (МРТ) иногда позволяет ее заметить. В дополнение к этим типам мозговых травм мы лечим огромное количество заболеваний мозга: от менингита, инсульта и судорог до более редких инфекций, вызванных паразитическими червями, и атак иммунной системы, приводящих к слабости и раку. Я даже видел пациента, у которого из носа вылетали мухи, личинки которых выводились внутри мозга. Они проникли туда через скрытую трещину в черепе.

Я видел пациента, у которого из носа вылетали мухи, личинки которых выводились внутри мозга. Они проникли туда через скрытую трещину в черепе.

Ярко-белое пятно крови на снимке занимало почти половину головы и блокировало маленькие выходные каналы, по которым спинно-мозговая жидкость обычно проходила к нижней части позвоночника. Без выхода этой жидкости внутричерепное давление Стивена было критически высоким, что препятствовало прохождению крови через основание черепа. Нижняя часть его мозга отчаянно пыталась найти способ уменьшить давление, протискиваясь через маленькие костные отверстия внизу черепа. Это наносило еще больший ущерб мозговому стволу, угрожая жизни.

Некоторым пациентам с такой проблемой может помочь операция, но в случае Стивена было уже слишком поздно. Ничто не могло помешать ему потерять сознание в тот день, поскольку с настолько большой аневризмой это был лишь вопрос времени. Если бы этого не случилось тогда, это произошло бы на следующий день или через два дня. С того момента, как произошло кровотечение, Стивен уже не мог думать о будущем или чувствовать боль. Это было единственное утешение, которое мы могли предложить его девушке, которая ждала в комнате для родственников вместе со своей маленькой дочерью.