Мэтт Морган – Реанимация. Истории на грани жизни и смерти (страница 24)
Проведение испытаний без предварительного согласия пациента вызывает споры о том, что это исключает возможность выбора и подрывает автономию человека. Однако при определенных обстоятельствах очень важно одновременно получить ответы на исследовательские вопросы, избежать потенциально опасной задержки в лечении тяжелобольного пациента и не пугать и без того встревоженных членов семьи. Клинические испытания, в основе которых лежит такой подход, уже оказали реальное положительное влияние на самых больных людей во всем мире.
Более половины всех медицинских испытаний не доводятся до конца, а результаты трети из них не публикуются.
Даже когда мы проводим высококачественные испытания, некоторые утверждают, что сама система обсуждения, отбора и распространения результатов неправильна. Медицина застряла в прошлом. Сегодня мы проводим клиническое исследование, оцениваем его результаты и пишем научную статью. Чтобы эту статью все увидели, ее должен опубликовать один из немногочисленных журналов, у каждого из которых свои вкусы, мотивы и связи с фармацевтической промышленностью. Подсчитано, что более половины всех испытаний не доводятся до конца, а результаты трети испытаний остаются неопубликованными. Из тех статей, которые все же публикуют, только треть в итоге оказывается прочитана более чем двумя людьми.
Кроме того, журналы склонны публиковать статьи с положительными результатами испытаний, написанные известными исследователями мужского пола из стран Запада. Такое явление называется предвзятостью публикаций. Итак, на таком ненадежном фундаменте мы строим башню доказательств, а затем решаем, как лечить пациентов.
Хотя предвзятость публикаций была общепринятым явлением во времена Уайльда, она не должна быть нормой современной медицины. Бывший редактор
Начало наших отношений с Хелен было не самым приятным. Наша первая встреча кончилась тем, что она раскричалась на меня в начале моей первой ночной смены в больнице Лландо, расположенной недалеко от побережья Кардиффа. Я, несомненно, заслужил это. Реанимация в Лландо, рассчитанная на несколько пациентов, была тихой. Я боялся, что многому не научусь, работая в таком маленьком месте. Я ошибался. Время, проведенное с такими пациентами, как Хелен, преподало мне одни из самых ценных жизненных уроков. Оно научило меня важности общения реаниматолога с пациентами.
Эффективная командная работа использует валюту общения для покупки доверия. Однако больничная среда часто не лучшее место для удовлетворения этой базовой человеческой потребности. Общение — это одна из самых рискованных вещей в медицине. Слишком часто «подразумевается то, что не сказано; что сказано, не услышано; что услышано, то не понято; что понято, то не сделано». Даже коммуникация с помощью простых жестов в больнице может быть затруднена. Обстановка может быть шумной, оживленной и напряженной. Бригада реаниматологов собирается в тумане чрезвычайной ситуации, и часто ее члены не знают друг друга. Покойная Кейт Грейнджер, британский врач, говорила об этом. Хотя доктор Грейнджер скоропостижно скончалась от рака в возрасте всего 34 лет, она оставила простое, но впечатляющее наследие в виде наблюдений, которые сделала, будучи пациенткой. Побывав по обе стороны больничного занавеса, она заметила, как мало медицинских работников представлялись ей по имени. Отказ от этого простого жеста понятен в больничном хаосе, но для пациента это может быть крайне неприятно. Ее кампания «Здравствуйте, меня зовут» напомнила всем нам об этой детали. Именно это я и собирался сделать, когда в начале своей первой ночной смены открыл штору, окружавшую кровать Хелен. Я сказал: «Здравствуйте, я Мэтт, новый врач». В ответ я услышал: «Убирайтесь!»
Хелен принадлежала к тем немногим пациентам, которые днем и ночью были подключены к аппарату искусственной вентиляции легких. На момент нашей первой встречи она провела на нем уже два года. Ее проблемы начались несколько лет назад, когда она попала в автомобильную аварию, находясь на пассажирском сиденье. Из-за тяжелой травмы спинного мозга она превратилась из здоровой женщины, которой было чуть за 20, в человека, который должен был до конца жизни перемещаться в инвалидном кресле. К сожалению, в результате второй аварии, произошедшей через несколько лет, спинной мозг оказался поврежден еще больше. Тогда мы и встретились.
Общение — это одна из самых рискованных вещей в медицине: в суматохе больницы слишком легко неверно понять сказанное.
Наша способность дышать зависит не только от здоровья легких. Хотя нежные альвеолы выполняют газообменную функцию, для физического вдыхания воздуха необходима хорошая работа диафрагмы, нервов и мышц. После второй травмы спинной мозг Хелен уже не мог правильно передавать сигналы ее диафрагме. Эти импульсы в норме проходят по нервам, выходящим через отверстия в третьем, четвертом и пятом шейных позвонках, расположенных ближе к верхней части позвоночника. Чуть ниже располагаются нервы, управляющие руками. Поскольку спинной мозг Хелен был поврежден так высоко, она не могла двигать руками, ногами и даже диафрагмой. Ей требовался аппарат, который мог дышать за нее.
Хотя Хелен была подключена к аппарату жизнеобеспечения, ее внутренний мир остался прежним. Она ясно мыслила, нормально видела и слышала. Она продолжала любить и ненавидеть то же, что и раньше. Из-за аппарата искусственной вентиляции легких общаться с ней было трудно. Хелен сделала трахеостомию в надежде упростить коммуникацию и набраться сил для отлучения от аппарата.
Всего через несколько часов после подключения к аппарату искусственной вентиляции легких начинается мышечная атрофия.
Для любого человека, которого подключили к аппарату искусственной вентиляции легких пусть даже на один день, самостоятельное дыхание может стать проблемой. Мышечная атрофия начинается всего через несколько часов пребывания в критическом состоянии, и в сочетании с мучительным кашлем она может стать препятствием для успешного отлучения от механического вентилятора. Подобно марафонскому забегу, самостоятельное дыхание требует хорошей физической подготовки. Перед началом режима отлучения от аппарата необходимо постараться устранить все остальные проблемы со здоровьем. Как во время первой тренировки с персональным тренером, мы изучаем существующие препятствия для занятий, например слабое сердце, избыток мокроты, чрезмерная мышечная слабость или плохое питание. После этого можно по-настоящему начать работать.
Мы начали тренировать Хелен, постепенно сокращая дыхательную поддержку, оказываемую аппаратом. Каждый день мы снижали давление воздуха, создаваемое вентилятором, всего лишь на 1 см / H2O. Однако после нескольких недель тяжелой работы уровень респираторной поддержки снова пришлось повысить. Мышцы Хелен были слишком слабыми, кашель — неэффективным, а легкие постоянно наполнялись густой слизью. Мы опять вернулись к началу.
Известно, что люди по-разному реагируют на техники физической подготовки. Доктор Дэн Рирдон, мой друг из медицинской школы, использовал прорыв в геномике, чтобы разрабатывать персональные программы упражнений, основанные в вашем генетическом коде. С помощью анализа слюны его компания определяет, подходят ли вам высокоинтенсивные тренировки. Сейчас мы работаем вместе, чтобы применить эту невероятную технологию, предлагающую ранее недоступное генетическое тестирование, непосредственно на пациентах, которые готовятся к самому большому испытанию в их жизни: преодолению критической болезни.
Мы попробовали для Хелен новую стратегию, которая заключалась в коротких периодах пребывания практически без респираторной поддержки. Эти «спринты» изначально длились не более нескольких минут, но вскоре они стали продолжаться более часа. К сожалению, к началу зимы Хелен так и не стала ближе к финишу, поэтому нам пришлось изменить тип забега, для которого мы тренировались.
Причина, по которой Хелен раскричалась на меня во время нашей первой встречи, заключалась в том, что я нарушил важнейшее правило. Я отнесся к ней не как к человеку, а как к пациентке. Если бы почтальон открыл дверь моего дома, поднялся по лестнице, сдвинул шторку душа и подал мне письмо, то я тоже закричал бы на него. В ситуации с Хелен я поступил, как этот почтальон. Маленькое отделение реанимации в больнице Лландо стало для Хелен домом. Она провела там два года, подключенная к аппарату искусственной вентиляции легких, ожидая, когда ее новый дом будет построен. К тому моменту было ясно, что аппарат будет нужен ей до конца жизни. Хелен не могла завершить забег, для которого она так активно тренировалась. Ее тело уже не могло стать достаточно сильным, чтобы обойтись без аппарата искусственной вентиляции легких, несмотря на годы подготовки. Поэтому мы изменили цель, переписали правила забега и стали надеяться на то, что нам удастся благополучно доставить Хелен домой. Победа теперь означала достижение независимости, несмотря на подключение к аппарату.