Мэтт Морган – Реанимация. Истории на грани жизни и смерти (страница 23)

В одной больнице, где я работал, был километровый коридор. Бег по нему к пациентам помогал мне сохранять форму, но, если пациент умирал, обратный путь к своему кабинету был долгим и одиноким.

Такая модель испытаний считается наиболее основательной и надежной. Однако когда завтра я приду в свое отделение реанимации, 90 % того, чем я буду заниматься, не будет основано на данных, полученных в ходе всех этих испытаний. В этом я не уникален. Многое из того, что врачи делают изо дня в день, — пережитки прошлого или традиция. Хотя мы стремимся всегда действовать в интересах пациента, без исследований мы часто не знаем наверняка, действительно ли это лучший для него вариант.

Завтра я буду обследовать всех своих пациентов руками и стетоскопом, однако нет исследований, подтверждающих эф фективность этого метода. Это может даже принести больше вреда, чем пользы. Если бы стетоскоп изобрели сегодня, то он, вероятно, не прошел бы по действующим стандартам одобрения медицинских инструментов. Тем не менее его продолжают использовать из-за традиции, культуры и убежденности в том, что эффективность определяется не только результатами исследований.

Даже если применять методы, с доказанной эффективностью, эти доказательства вполне могут быть слабыми или предвзятыми. Хотя нам всем кажется очевидным, что все тяжелые инфекции необходимо лечить антибиотиками (как мы это делаем сегодня), доказательная база этого метода недостаточно надежна. Она основана на результатах групп пациентов, которые либо получали антибиотики, либо нет. Наблюдая за обеими группами в течение продолжительного времени, исследователи заметили, что среди людей, принимавших антибиотики, процент выживших был выше. Однако без строгих методов испытаний, включая рандомизацию, можно предположить, что такие результаты обусловлены тем, что за этой группой лучше ухаживали или у ее участников изначально было меньше фоновых заболеваний. Иными словами, хотя в этих ретроспективных исследованиях люди, принимавшие антибиотики, выздоравливали чаще, это могло быть связано не напрямую с антибиотиками. Они могли быть суррогатным маркером для других факторов, искажавших результаты.

Многое из того, что врачи делают изо дня в день, является пережитком прошлого или традицией.

Приведем еще один пример. Риск развития у вас сердечно-сосудистого заболевания выше, если вы читаете газету А вместо газеты В. Это связано не напрямую с газетой, а с тем, что люди, предпочитающие газету А, часто курят, имеют лишний вес и являются старше тех, кто читает газету В. Именно поэтому важно проводить испытания, которые исключают искажающие результаты факторы, например рандомизированные контролируемые испытания.

Медицинское сообщество признает недостаток надежных доказательств. Мы иногда действуем по привычке не потому, что не хотим перемен, а потому, что клинические испытания окружает слишком много трудностей, затрат и этических вопросов. Исследования должны переместиться с периферии реаниматологии в ее центр и заручиться сильной поддержкой со стороны государства. Цель клинических испытаний необходимо доводить до широкой публики, а исследовательский персонал — хорошо обучать и тщательно отбирать. Тем не менее все это перестает казаться оправданным при взгляде на насущные проблемы системы здравоохранения.

С приближением зимы у меня всегда обостряется тревожность. Насколько тяжелым будет этот год? Сколько пациентов, больных гриппом, окажутся в критическом состоянии? Сделаны ли прививки у моих детей? Позднее, даже когда рождественские декорации сменяются пасхальными, в больнице продолжают слышаться отголоски зимних болезней. Многочисленные газеты окрестили зимний период просто «кризис». Почему же в это время наплыва пациентов я сижу дома и планирую следующее исследование на тему критических заболеваний? Почему мы задействуем ценный сестринский персонал для привлечения пациентов в клинические испытания? Почему скудные государственные средства тратят на сахарные таблетки плацебо, которые ничего не делают?

Врачи признают недостаток надежных доказательств медицинских исследований, так как всегда есть искажающиеся факторы.

Некоторые считают, что клинические испытания — приятное дополнение только к хорошо функционирующей системе. Это не так. Испытания важны для пациентов, медработников и здравоохранения в целом. Особенно большое значение они имеют для интенсивной терапии, где эффективность только одного из десяти методов лечения имеет весомые доказательства. Остальные могут быть неэффективными, слишком затратными или даже опасными. Роль медицинской сестры, работающей в отделении реанимации, измерить легче, чем роль той же сестры, задействованной в клиническом испытании, которое в будущем может помочь бесчисленному количеству пациентов.

Испытания — это самая эффективная таблетка. В отделениях, где их проводят, выживает больше пациентов.

Пациенты, участвующие в клинических испытаниях (даже те, кто получает плацебо), имеют лучшую выживаемость, чем те, кто этого не делает. В отделениях, где проводят испытания, выживает больше пациентов. Содействие организации испытаний способствует установлению хороших отношений между различными специалистами, а также ведет к привлечению и удержанию персонала. Если давать больничным экспертам возможность сотрудничать, у них не будет повода конфликтовать друг с другом. Мытье рук и обучение других составляют основу работы в больнице. То же самое относится к испытаниям. Это строительные леса, на которые мы можем безопасно взобраться, чтобы найти лучшие способы помочь пациентам.

Клинические исследования — это самая эффективная таблетка из всех, что у нас есть.

Тем не менее существуют разногласия по поводу денег, потраченных на «передовое» здравоохранение, информирование общественности, меры по улучшению качества медицинских услуг и проведение испытаний. Некоторые университеты, основанные специально для занятий наукой, считают проведение исследований пустой тратой средств в сравнении с прибыльными аспирантскими программами. Сегодня существует множество правительственных кампаний по просвещению общественности на тему ранней диагностики рака и сепсиса, однако врачи могут сделать не так много, если они не вооружены методами лечения и диагностики, которые действительно работают.

Получившая широкую огласку в средствах массовой информации кампания по выявлению менингококкового менингита с помощью прикладывания к сыпи стеклянного стакана является важной и запоминающейся. Однако сокращение смертности от менингококкового менингита со 190 случаев в 1999 году до всего 10 случаев в 2016 году связано не только с этой инициативой. Резкий спад заболеваемости, который наблюдался в течение года после начала применения эффективной вакцины, был результатом сложных, дорогостоящих и трудоемких испытаний. Клинические исследования имеют большое значение.

Тем не менее совершенствовать медицину интенсивной терапии, проводя испытания с участием критически больных пациентов, сложно. Высокая смертность и большая вероятность побочных эффектов становятся огромной проблемой для отчетов по проведенным испытаниям. Поступление пациентов в реанимацию не подчиняется запланированному и предсказуемому графику. Треть пациентов поступает ночью, поэтому без круглосуточной работы исследователей невозможно будет организовать набор участников испытаний. Более того, стандартные способы получения у пациентов согласия на участие в клинических испытаниях не подходят для тех, кто находится в крайне тяжелом состоянии или без сознания. Так, в крупном международном клиническом испытании, проводимом в нашем отделении, изучается оптимальная температура охлаждения тела пациентов, перенесших остановку сердца, вроде того судьи. Охлаждение необходимо быстро начать в течение нескольких часов после поступления пациента в реанимацию, что часто происходит поздно ночью. Такие пациенты находятся без сознания и не могут дать согласие на участие в исследовании. Альтернативные варианты, например получение согласия у члена семьи, могут быть совершенно неэтичными, особенно если этот человек только что проводил сердечно-легочную реанимацию своему отцу. Мысли о клиническом испытании только встревожат его еще сильнее. Более того, необходимость принять решение в жестко ограниченное время вряд ли соответствует действительно информированному согласию.

Так что же нам делать? Неужели нам стоит просто продолжать лечение, эффективность которого не доказана, и надеяться, что оно идет на пользу пациентам, а не причиняет им вред? Конечно, это было бы неприемлемо для пациентов с некоторыми заболеваниями, включая рак. Небрежное отношение и неспособность решать сложные проблемы явно не идут на пользу пациентам в тяжелом состоянии, а ведь они наиболее уязвимы.

Использование отсроченного согласия помогло решить эту проблему. В некоторых испытаниях, где предварительное согласие необязательно, пациенты могут начать получать лечение до того, как дадут на него согласие, но только после тщательной проверки этических и юридических аспектов. Близких пациента информируют об этом сразу после того, как они оправятся от первоначального шока. Если пациенту станет лучше, ему тоже предложат дать согласие на дальнейшее участие в испытании.