У некоторых людей галлюцинации и бредовые убеждения причудливо переплетаются – например, слуховая галлюцинация в виде доносящегося из уха жужжания может быть связана с бредом о том, что в мозгу находится электронное устройство слежения. В других случаях симптомы могут быть менее организованными в некое псевдологическое повествование. Кто-то может одновременно слышать голос сатаны и верить, что в его внутренностях извивается червь, при этом будучи не в состоянии объяснить связь между этими двумя ощущениями. Некоторые психотические состояния также включают дезорганизацию речи, мышления или поведения.
Несколько психиатрических категорий, используемых в настоящее время, связаны с отдельными периодами психоза, например шизофрения, бредовое расстройство, кратковременное психотическое расстройство, депрессия и биполярное расстройство с чертами психоза[481].
Психотические состояния обычно впервые возникают в подростковом или молодом возрасте, часто после периода бреда, галлюцинаций
и/или расстройства мышления, которые ослабевают по интенсивности, частоте, поведенческому воздействию и отсутствию понимания.
Синдром ослабленного психоза, который определяет конкретные критерии для этой клинической фазы высокого риска (clinical high-risk, CHR), был включен в качестве состояния, требующего дальнейшего изучения, в ранее упомянутый DSM-5, опубликованный в 2013 году[482]. Примерно у 30 % подростков и молодых взрослых, отвечающих критериям CHR, в течение двух лет развивается полноценное заболевание[483]. Недавние исследования показывают, что мысли о насилии и мысленные образы, обычно воспринимаемые как навязчивые и эгодистонические, могут быть в некоторой степени распространены у людей с ослабленным психозом. Более того, наличие этих мыслей в сочетании с подпороговыми симптомами психоза может в значительной степени предсказывать позднее развитие полноценного психотического расстройства, в частности шизофрении[484]. Дальнейшее изучение мыслей о насилии в CHR-фазе психотического заболевания может дать представление о том, как развиваются и переживаются у таких людей психотические идеи, связанные с насилием, что при дальнейшем изучении может послужить «окном» для раннего вмешательства.
Важно отметить, что психотические состояния могут возникать в контексте травматического опыта, при использовании некоторых рецептурных препаратов или вследствие определенных медицинских состояний. Примерами последних являются болезнь Паркинсона, хорея Хантингтона, опухоли или кисты мозга, деменция, включая болезнь Альцгеймера, инсульт, некоторые формы эпилепсии, ВИЧ и другие инфекции, поражающие мозг. Психотические симптомы также могут возникать при злоупотреблении алкоголем и запрещенными веществами, такими как амфетамины, галлюциногены, марихуана, кокаин, снотворные и седативные вещества, а также опиоиды, либо в результате абстинентного синдрома после отказа от них[485].
Кроме того, у людей с определенными структурами личности могут возникать преходящие, кратковременные «микропсихотические» идеи, элементы восприятия и поведения, особенно при повышенном напряжении. Поэтому нам необходимо хотя бы вкратце рассмотреть 10 расстройств личности, описанных в DSM и разделенных на кластеры A, B и C. В каждом из них присутствуют негибкие модели поведения и внутреннего опыта, которые вызывают функциональные трудности и личностный дистресс. Эти паттерны являются долгосрочными, как правило, начинаются в позднем подростковом или раннем взрослом возрасте. Следует подчеркнуть, что некоторые из этих черт могут проявляться у людей в непервазивной форме, не вызывая значительных трудностей или внутреннего расстройства.
Лица с расстройствами личности кластера А демонстрируют странности, эксцентричность мышления, некоммуникабельность и замкнутость, как мы можем видеть в большей степени при шизофрении, но никогда не в виде отдельных эпизодов, а на протяжении всей жизни. Описаны три таких состояния. Параноидное расстройство личности включает в себя первазивное недоверие и подозрительность к окружающим[486]. Шизоидное расстройство личности характеризуется общей социальной отстраненностью и ограниченной эмоциональностью, с предпочтением механической или абстрактной деятельности, предполагающей минимальный контакт с людьми[487]. Люди с шизотипическим расстройством личности демонстрируют шизоидные черты, наряду с перцептивными и когнитивными искажениями и/или эксцентричным поведением[488]. Хотя некоторые из людей, о которых идет речь в наших примерах, обладают чертами кластера А, это не означает, что они были полностью или даже частично оторваны от реальности в момент совершения преступлений или когда-либо в течение жизни.
Описаны три расстройства личности кластера В, характеризующиеся эмоциональными, драматическими и эрратическими чертами, особенности которых, как заметит читатель, отражены в различных точках шкалы «Градации зла». Истерическое расстройство личности подразумевает чрезмерную эмоциональность и стремление привлечь внимание, так что человек может восприниматься как театральный, взбалмошный или вспыльчивый, с гиперболическими, поверхностными состояниями настроения. Люди, соответствующие критериям этого состояния, часто легко поддаются влиянию установок и мнений других людей[489]. Люди с диагностированным нарциссическим расстройством личности склонны считать, что они обладают особыми талантами, способностями или качествами, поэтому имеют право на особое отношение к ним. Они могут эксплуатировать других людей или манипулировать ими либо демонстрировать фундаментальное пренебрежение к потребностям и чувствам окружающих. Такие люди часто чувствуют себя опустошенными в ситуациях, когда их заставляют почувствовать себя обычными людьми, что приводит к сильному гневу или стыду[490]. Как мы уже видели, нарциссизм в некоторых случаях может послужить мотивом для актов крайнего насилия.
Пограничное расстройство личности часто характеризуется восприятием людей и событий в полярных, черно-белых тонах, что также включает в себя неустойчивое чувство собственной идентичности и жизненных целей. Резкие колебания восприятия в духе «все или ничего» приводят к импульсивным, иногда саморазрушительным решениям и интенсивной эмоциональности, которую трудно регулировать. В некоторых случаях эти чувства диссоциированы и, как это ни парадоксально, переживаются как потеря чувствительности или ощущение пустоты. Эти разнообразные проблемы с эмоциональной стабильностью оказывают глубокое влияние на отношения и психосоциальные функции человека[491]. Следует отметить, что диссоциативные состояния иногда могут быть связаны с убийством или другими серьезными актами агрессии, за которыми обычно следуют шок и смятение со стороны преступника, после того как он или она восстанавливает связь с реальностью и самим собой. Вместе с тем случаи крайнего насилия, которое было совершено в контексте полной диссоциации (и это удалось доказать!), – действительно редкое явление.
При антисоциальном расстройстве личности, которое мы обсуждали, когда описывали психопатию, наблюдается вышеупомянутое общее, иногда чрезмерное пренебрежение правами и чувствами других людей, проявляющееся в виде враждебности и агрессии, обмана и манипуляций, за которыми не следует искреннего раскаяния[492]. Примечательно, что, согласно DSM, такой человек должен проявлять эти признаки вне контекста биполярного расстройства или шизофрении. Такая концептуализация затушевывает тот факт, что у человека может быть психопатическая структура личности в дополнение к психотическому расстройству настроения или шизофрении, то есть человек может быть психопатичным в исходном состоянии и переходным или полностью оторванным от реальности в определенные моменты своей жизни, как мы уже отмечали ранее. Когда такие люди совершают убийства или другие акты насилия, мы должны тщательно определить, насколько это возможно, было ли преступление вызвано психозом, аберрантными чертами личности или их сочетанием.
DSM также выделяет три расстройства личности кластера С, которые обычно не связаны с кратковременными, мимолетными психотическими состояниями, иногда наблюдаемыми при расстройствах кластеров А и В. Однако у некоторых людей с диагностированным уклоняющимся расстройством личности, характеризующим центральные реакции первазивным паттерном социального торможения, чувством неполноценности и крайней озабоченностью по поводу негативной оценки со стороны других, социальная замкнутость и чрезмерная бдительность могут на самом деле представлять шизоидную отстраненность или зарождающуюся паранойю, которые еще не были идентифицированы[493]. Зависимое расстройство личности подразумевает настолько сильную потребность в заботе со стороны других, что человек боится потерять отношения, обеспечивающие ему необходимую поддержку[494]. Для нас важно отметить, что это расстройство иногда присутствует у людей, относящихся к категории 3 по шкале «Градации зла», которые слепо следуют за сильными психопатическими лицами, совершающими чудовищные поступки, иногда даже участвуя в них. Наконец, обсессивно-компульсивное расстройство личности подразумевает озабоченность упорядоченностью, правилами и предписаниями, часто до степени ригидности и потери эффективности. Такие люди часто воспринимаются окружающими как контролирующие и упрямые[495]. Примечательно, что здесь мы не видим магических, психотических идей, которые иногда встречаются при обсессивно-компульсивном расстройстве – состоянии, которое не следует путать с этим схожим по названию расстройством личности.
