Марат Агинян – Зависимость и ее человек: записки психиатра-нарколога (страница 44)

Что, если…

Что, если убрать из уравнения «зависимость»? Я перестал видеть практический смысл в этом понятии. Нет, бывают случаи, когда люди строят свою трезвость на убеждении «Я зависимый» или «У меня болезнь, я нуждаюсь в лечении». Тогда я использую этот понятный и приемлемый для них термин. Но самую важную роль в терапии играет не это. Для большинства людей – не это. Вот как протекает диалог в моем кабинете:

– Доктор, только не говорите, что у меня алкогольная зависимость.

– Не говорю.

– И… что у меня?

– Вы выпиваете запоями, которые длятся пять – семь дней; ваша жена подала на развод из-за того, как много вы выпиваете; вас уволили с двух работ; вы дважды попадали в больницу с черепно-мозговой травмой. Вот что у вас. И вы сами, добровольно пришли поговорить об этом со специалистом. Зависимость это или нет – что вы собираетесь с этим сделать?

– Дальше будет только хуже. Я это понимаю. Пора заканчивать с этим. Я здесь именно для этого.

После чего мы принимаемся за работу. Думаете, работа идет хуже оттого, что мы выбросили из пространства диалога словечко «зависимость»? Она идет так же хорошо или даже лучше. Намного лучше, чем с теми пациентами, которые раз в два месяца приходят с одной и той же «гениальной» идеей: «А все-таки иногда мне кажется, что у меня нет зависимости». Вместо того чтобы взяться за реальные изменения в своей жизни, эти бедолаги сидят и размышляют: зависимость у них или нет? Или да? Или нет? Или да?

Я не первый додумался очистить коммуникативное поле от вредоносных и бесполезных понятий или хотя бы понизить их в статусе. То, что сегодня известно как безобидно-игривое «биполярное аффективное расстройство», когда-то называлось угрожающе-тягостным термином «маниакально-депрессивное помешательство». В Японии «шизофрению» переименовали в «расстройство интеграции»[97]. В Корее тоже. Потому что, подумали японские и корейские врачи, человека разрушает не только шизофрения, но и известие о том, что у него шизофрения. После терминологического ребрендинга с пациентами стало проще говорить об их проблеме, а пациенты стали охотнее соглашаться на лечение, что улучшило показатели их здоровья. Зависимость тоже лишили статуса ключевого диагноза: в DSM-5 вместо «синдрома зависимости» фигурирует «расстройство употребления психоактивных веществ». Здесь, как мне кажется, важна не «эвфемичность» замены терминов, а именно разжалование «синдрома зависимости»: он больше не является чем-то «жанроопределяющим». И ничего, мир аддиктологии не рухнул. Думаю, если бы у меня были проблемы с алкоголем, для решительных действий мне было бы достаточно понимания, что эти проблемы есть. Ни одна проблема – это не проблема in se. Любая проблема – это проблема в отношении чего-то. Она покушается на что-то. Из-за проблемы страдает то, что для меня важно. То, что ценно. То, что я не готов терять. Проблема своим режущим концом направлена на мои ценности, и меня это не устраивает.

Что, если убрать из уравнения всю нейробиологию? Когда я задал себе этот вопрос, у меня заныл мозг – ну, или что в таких случаях обычно ноет у господ ученых вместо души. И все же люди справляются и без знаний по нейробиологии зависимого поведения. И что, если убрать стадии поведенческих изменений? (По ту сторону океана во сне беспокойно зашевелились Джеймс Прохазка, Джон Норкросс и Карло ди Клементе.) Хотя за основу основ я взял именно идею стадийности поведенческих изменений, я с самого начала видел несоответствия, я о них писал прежде. Что, если на несколько минут забыть об этих пяти стадиях и фокусироваться на том, что они описывают? Они описывают готовность. Стадии как бы говорят: готовности к изменениям у людей сначала нет, потом она формируется в процессе размышления, потом, когда она сформирована, люди готовят свою жизнь к изменениям, потом приступают к реализации этих изменений и при хорошем раскладе поддерживают достигнутые результаты и даже добавляют к ним новые достижения. Готовность, подумал я. Все остальное – лексический мусор. Что, если понятия, которые описывают реальность, заслоняют собой эту реальность и мешают нам лучше видеть ее? У этого явления даже есть название – «нагруженность теорией». Что, если стадии и процессы поведенческих изменений, заботливо и подробно описанные по ходу изучения исследовательских данных, заслоняют от меня мелкие, но важные подробности реальной жизни моих пациентов? Готовность… Действительно, что может пойти не так, если я оставлю одну только готовность? Но готовность выглядит неряшливо и неполноценно без указания ее предмета, ее цели. Готовность к чему? В случае с синдромом зависимости можно набросать список терапевтически релевантных готовностей: готовность наблюдать за своим аддиктивным поведением и делать фактчекинг в течение месяца (чтобы увидеть и убедиться: ожидал получить то-то, а вместо этого или вместе с этим получил то-то и то-то); готовность снизить количество и частоту употребления (чтобы оценить, возможно ли это в принципе и если да, то какой ценой); готовность сделать одно-, двух- или трехмесячный перерыв в употреблении (чтобы посмотреть, какова она, эта трезвость); готовность, в конце концов, жить трезвой жизнью. Готовность достичь той или иной цели всегда связана с каким-то поведением. Если я готов из точки А дойти до точки Б, то встать и двигаться к точке Б – это поведение, без которого выделение проблемы, беспокойство о ценностях, выявление готовности, целеполагание не имеют смысла.

Итак, вместо тяжеловесного понятийного аппарата у нас есть: 1) проблема; 2) ценность; 3) готовность; 4) цель; 5) поведение.

Истории известных мне людей, избавившихся от аддиктивного поведения достаточно быстро и без особых знаний и навыков, без медикаментов, психотерапии, меня, безусловно, воодушевляют. Но я бы хотел услышать о десятках тысяч, а лучше о миллионах таких случаев.

Британский фонд по борьбе с алкоголизмом Alcohol Change UK в 2013 году запустил челлендж Dry January. Цель челленджа – оставаться полностью трезвым весь январь. Ни пинты пива. Полная, безоговорочная трезвость. Я не знаю, сколько человек захотело принять участие в таком челлендже в 2013 году, но в 2014-м их было 17 тысяч человек, а в 2019-м – 3 миллиона. 3 миллиона пьющих британцев решили прожить январь с трезвой головой. «Видимо, в феврале они пустились во все тяжкие», – подумал каждый второй читатель. Такие опасения были, кто-то уже придумал термин «влажный февраль» (Wet February), но нет: 67 % участников челленджа в течение последующих шести месяцев выпивали меньше по сравнению с прошлым годом или не выпивали вовсе. Ну и по другим показателям у участников Dry January тоже все хорошо: большинство из них отмечали прилив сил, улучшение сна, снижение веса, сохранение денег и прочие бонусы трезвого бытия[98]. Есть и другие похожие челленджи – Dry July, Sober October и т. п., и мне вот что важно: их участники прекрасно обходятся без знания биомедицинских и психологических подробностей, описывающих их отношения с алкоголем. Для них все просто – месяц трезвости, после чего одни стараются выпивать меньше, а другие продолжают оставаться трезвыми.

Я что хочу сказать? В одиночку или сообща многие люди справляются с проблемным употреблением алкоголя. Сообща веселее, да и результаты, наверное, лучше. Зависимое поведение – это поведение, и если его трудно изменить, то это, возможно, означает лишь, что привычное поведение трудно менять. Из 100 человек, купивших абонемент в тренажерный зал, 90 перестают туда ходить в течение первых трех месяцев[99]. То есть до конца года доходят лишь единицы. А ведь речь не об избавлении от зависимости – речь здесь о спорте. Изменить поведенческий план повседневной жизни большинству людей трудно.

Поведение… Все, что мы делаем с момента пробуждения до отхода ко сну, – поведение. Все, что делаем от рождения до смерти, – поведение. Наши движения, наша речь – поведение. Радикальные бихевиористы к поведению относят также мысли, эмоции, желания. Что, если при изменении зависимого поведения нужно фокусироваться не на зависимости, а на поведении? Если исследовать «под микроскопом» наше повседневное поведение, можно обнаружить повторяющиеся паттерны. Мы называем эти паттерны привычками и делим их на хорошие и плохие. И те и другие выполняют определенные функции, и те и другие могут быть важными и нужными для нас. Но одни в конце концов улучшают качество нашей жизни, а другие способны ухудшить жизнь и даже несут угрозу для нашего существования. Что, если для многих людей, страдающих алкогольной, никотиновой и другими зависимостями и желающих изменить свою жизнь, окажется эффективным фокус на поведенческих изменениях? Один месяц плотной работы над изменением привычек может разделить жизнь на «до» и «после». Что, если организаторы Dry January случайно открыли самое эффективное решение?

Я думал над этим в июле и августе 2022 года. Хотел по привычке броситься изучать теорию – ну, перечитывать классиков бихевиоризма и все такое. Даже, наверное, не классиков, а популяризаторов техник поведенческих изменений – Чарльза Дахигга, Джеймса Клира, Скотта Янга, – но остановил себя. Возможно, я перечитаю Маршу Линехан, Стивена Хайеса, Никласа Торнеке. Совершенно точно я намерен изучить контекстуально-поведенческую науку. Но все эти книги… Нет. Я не так поступлю. Я начну с самих поведенческих изменений. С того, что нужно делать руками и ногами, делать день за днем, несмотря на мешающие этому обстоятельства. Люди, которые меня вдохновили своим примером, не читали Скиннера, Павлова и остальных. Я поступлю, как они.