Тесты на травму суставной губы
Тест «коленчатого рычага», также называемый тестом компрессии-ротации, используется для выявления разрыва передней части суставной губы или повреждения Банкарта (рис. 10.17 и 10.21). Специалист прикладывает силу к вашему локтю по направлению к плечевому суставу, а затем двигает вашу руку по кругу, как будто проворачивает подобно коленчатому рычагу. Болезненное ощущение замыкания указывает на нарушение лабрального края впадины сустава. Эта травма является наиболее частой причиной повторного вывиха плеча.
Рис. 10.21. Тест «коленчатого рычага» при разрыве передней части суставной губы. На локоть оказывается давление при одновременном вращении руки по принципу коленчатого рычага
Аналогичный маневр, тест на «глухой удар», также может помочь определить, отделилась ли верхняя губа от суставной ямки. Специалист вдавливает головку плечевой кости в суставную впадину, совершая круговые движения рукой (рис. 10.22). Тест считается положительным при наличии боли и заедания (Донателли и др., 2004, 111; Каппел и др., 2001, 100–101). Однако из-за требуемого положения руки ни тест «коленчатого рычага», ни тест на «глухой удар» невозможно выполнять при замороженном плече.
Рис. 10.22. Тест на «глухой удар» для выявления поражения Банкарта. Шарообразная головка плечевой кости вдавливается в гнездо сустава при одновременном движении руки по кругу
Рис. 10.23. Нагрузочный тест для бицепса (при поражении SLAP) вызывает боль, когда бицепс сокращается, преодолевая сопротивление
Нагрузочный тест для двуглавой мышцы плеча предназначен для выявления повреждения SLAP (разрыв верхней губы спереди назад), которое представляет собой отслоение как суставной губы, так и сухожилия двуглавой мышцы плеча вдоль вершины края суставной впадины. Специалист держит ваше запястье и локоть, пока вы сокращаете бицепс, преодолевая сопротивление (рис. 10.23). Тест считается положительным, если вы чувствуете боль глубоко в суставе. Повреждение SLAP может быть причиной болезненного заедания или хруста в суставе (Донателли и др., 2004, 112–114). Однако несомненно, что из-за положения вашей руки некоторый процент ложноположительных результатов будет вызван триггерными точками в подлопаточной мышце.
Тесты, проверяющие наличие защемления нерва
Когда корешки шейных нервов сдавливаются артритическими шпорами или грыжами межпозвоночных дисков в шее, они могут отражать боль в шею, верхнюю часть спины, верхнюю часть грудной клетки и плечи (рис. 10.24). Об этом обычно говорят как о «защемлении нерва» в шее. Боль, которая может ощущаться как постоянная тупая боль, как чувство жжения или как острая и электрическая боль, очень похожа на отраженную миофасциальную боль от триггерных точек лестничных мышц. Защемление корешка шейного нерва может вызывать онемение, покалывание и слабость в руках и кистях, точно так же как это делают триггерные точки лестничной мышцы. Поскольку симптомы при триггерных точках в лестничных мышцах и при защемлении шейного нерва охватывают множество одних и тех же областей, то для того, чтобы их дифференцировать, требуются достаточно точные тесты. Одно отличие заключается в том, что триггерные точки лестничных мышц часто вызывают отек рук, а проблемы с дисками – нет. Постоянная боль из любого источника провоцирует появление сателлитных триггерных точек в мышцах плеча и в конечном итоге может привести к синдрому замороженного плеча.
Рис. 10.24. Комбинированная картина отраженной боли от корешков шейных нервов С5, С6, С7 и С8 при сдавлении грыжей шейного диска справа
Тест Сперлинга на компрессию в шейном отделе Сперлинга часто помогает определить, вызвана ли боль в плече защемлением шейного нерва. Во время теста вы откидываете голову назад, затем поворачиваете и наклоняете ее к болезненному плечу, в то время как специалист давит вам на макушку (рис. 10.25). Это оказывает дополнительное давление на диск, что может воспроизводить или усиливать боль и неврологические симптомы в том случае, если виноват действительно диск. Квалифицированный врач может провести этот тест при различных положениях вашей головы, чтобы выборочно вызвать реакцию в разных точках шеи (Снайдер и др., 2001, 533–542). Тест Сперлинга очень понятный, но ненадежный. При определенных положениях головы боль может быть вызвана триггерными точками лестничных мышц, что приводит врача, незнакомого с возможными миофасциальными источниками симптомов, к ошибочному заключению (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 504–515).
Рис. 10.25. Тест Сперлинга на компрессию в шейном отделе
Рис. 10.26. Тест на декомпрессию шейного отдела; вытяжение головы вверх
Тест на декомпрессию шейного отдела – это способ подтверждения результатов теста Сперлинга. Врач тянет вашу голову вверх, чтобы уменьшить давление на шейные диски (рис. 10.26). Если это уменьшает боль в плече, то, по-видимому, причиной боли является компрессия диска (Чайтоу и ДеЛани, 2000, 173). Если декомпрессия шейного отдела позвоночника не облегчит вашу боль или усугубит ее, это может быть связано с тем, что подъем головы растягивает лестничные мышцы, что может спровоцировать их триггерные точки и вызвать болевой прострел в плечо, верхнюю часть спины или грудь. Бдительный врач будет знать об этой возможности и, вероятно, захочет провести тесты на синдром верхней апертуры грудной клетки.
Тесты на наличие синдрома верхней апертуры грудной клетки
Синдром верхней апертуры грудной клетки также называют синдромом передней лестничной мышцы, если обнаруживается вовлечение лестничных мышц. Как обсуждалось в главе 5, причиной симптомов в плече, руке и кисти может являться компрессия нервно-сосудистого пучка руки между первым ребром и ключицей. Ее вызывают укороченные триггерными точками лестничные мышцы, которые тянут вверх первое ребро. Когда врачи не признают важность миофасциальных триггерных точек, они, как правило, зацикливаются на поиске шейного ребра (дополнительного верхнего ребра) или какой-либо другой аномалии костей или связок в передней части шеи. Для диагностики структурных причин синдрома верхней апертуры грудной клетки используется целый ряд клинических тестов, несмотря на 50-процентную частоту их ложноположительных результатов (Каппел и др., 2001, 93–94).
Рис. 10.27. Тест Адсона на облитерацию пульса из-за напряжения лестничных мышц
Рис. 10.28. Тест на спазм лестничных мышц для усиления симптомов
Тест Адсона – наиболее распространенный тест на наличие синдрома верхней апертуры грудной клетки (рис. 10.27). Специалист следит за вашим пульсом на запястье, проверяя, исчезает ли он, когда лестничные мышцы нагружаются различными положениями головы и руки. В проиллюстрированной здесь версии положение руки и головы будет провоцировать сдавление подключичной артерии, которая обслуживает руку. С традиционной медицинской точки зрения это говорит об имеющей место костной непроходимости (Эпли и Соломон, 1997, 48). Тем не менее на сегодняшний день наиболее распространенной причиной облитерации пульса являются триггерные точки в лестничных мышцах. Укорочение лестничной мышцы может быть подтверждено двумя следующими тестами.
Тест на спазм лестничных мышц может воспроизводить или усиливать симптомы триггерных точек лестничных мышц. Он выполняется посредством поворота головы как можно дальше в сторону симптоматики и попытки коснуться подбородком плеча (рис. 10.28). Это движение максимально укорачивает лестничные мышцы, заставляя триггерные точки усиливать отражение боли. Однако этот тест может не дать четкого результата, если вы уже испытываете сильную боль (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 511).
Рис. 10.29. Тест на снятие напряжения с лестничных мышц для облегчения симптомов
Тест на снятие напряжения с лестничных мышц – это способ подтвердить тест на их спазм. Когда вы располагаете руку над головой, это косвенным образом поднимает ключицу от первого ребра, снимая давление с плечевых нервов и останавливая боль (рис. 10.29). Тест на наличие синдрома верхней апертуры грудной клетки и вовлечение лестничных мышц считается положительным, если в таком положении ваши симптомы уменьшаются или исчезают (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 512). Конечно же, этот тест невозможно выполнить в случае, если у вас синдром замороженного плеча и вы не можете поднять руку. Гораздо более прямым и надежным тестом был бы простой поиск триггерных точек в лестничных мышцах, что можно сделать очень быстро, просто надавив пальцем, без необходимости двигать головой или рукой. В результате все другие тесты на синдром верхней апертуры грудной клетки могут попросту не потребоваться.
Визуальные исследования
Многих раздражает и разочаровывает, когда врач назначает дорогостоящие технологические анализы и столь же дорогостоящее лечение, даже не проведя очного осмотра. Иногда складывается впечатление, будто врачам в принципе некомфортно проводить медицинский осмотр пациентов или что они слишком спешат, чтобы беспокоиться о таких вещах. Некоторые врачи признают, что мануальная диагностика – это умирающий вид искусства, в первую очередь потому, что технологии взяли верх, и медицинские школы больше не дают студентам-медикам достаточного количества времени для развития навыков пальпации (Эпли и Соломон, 1997, vii).
