Клэр Дэвис – Синдром «замороженного» плеча. Терапия триггерных точек для преодоления боли и восстановления диапазона движений (страница 78)

Миорелаксанты

Если врач считает, что ваша боль вызвана мышечным спазмом, вам могут выписать рецепт на миорелаксант. Но миофасциальные триггерные точки – это не то же самое, что мышечные спазмы, и миорелаксанты оказывают незначительное влияние на отраженную миофасциальную боль. Предписанные дозы миорелаксантов не эффективны при боли, и они даже недостаточно высоки, чтобы расслабить непосредственно напряженные мышцы. Вместо этого они обладают обычным седативным эффектом, который может как расслабить ваши мышцы косвенным образом, так и не расслабить. Они имеют низкую дозировку из-за риска побочных эффектов, которые могут включать нечеткость зрения, сонливость, головокружение, изжогу, тошноту, рвоту, запор и диарею. В долгосрочной перспективе миорелаксанты могут ухудшить существующие состояния, такие как глаукома, увеличение простаты, заболевания печени и проблемы с сердцем. В популярном справочнике по злоупотреблению отпускаемыми по рецепту лекарствами «Худшие таблетки, лучшие таблетки» содержится предупреждение «Не использовать» в отношении всех миорелаксантов из-за их побочных эффектов и недостаточной эффективности (Вольфе и др., 2005, 483–487).

Наркотические препараты от боли

Сочетание противовоспалительных препаратов с такими наркотическими препаратами, как морфин, гидрокодон, оксикодон и другие производные кодеина, усиливает их болеутоляющее действие и уменьшает вредные побочные эффекты. Наиболее известными их торговыми марками являются демерол, дилаудид, лортаб, перкоцет и викодин. Добавленные наркотические препараты являются настоящими болеутоляющими, и они действительно помогают подавить большинство видов боли, включая миофасциальную боль, но они также вызывают сильное привыкание. В «Худших лекарствах», «Лучших лекарствах», относительно «Демерола» и шестнадцати других торговых марок наркотических обезболивающих также имеется предупреждение «Не использовать» (Вольфе и др., 2005, 260).

Хотя люди обычно знают, что эти комбинации не лечат основные состояния, вызывающие боль, многие попадают в ловушку, используя их для облегчения боли. Они, вероятно, действительно незаменимы в краткосрочной перспективе при лечении серьезных травм или заболеваний плеча, но по очевидным причинам лучше быть осторожными с их использованием. При миофасциальной боли использование комбинаций наркотических препаратов следует рассматривать только как неотложную помощь в краткосрочной перспективе, пока вы ждете, когда подействует терапия триггерных точек.

Инъекции кортизона

Инъекции кортизона часто назначают при постоянной боли в плече. Они могут дать вам более длительный период местного обезболивания, чем лекарства в форме таблеток, но их опасность значительно перевешивает любую временную пользу, которую вы можете получить. Кортизон – это кортикостероид, который ослабляет мышечные волокна и ткани сухожилий и значительно увеличивает риск разрывов, особенно после двух и более инъекций. К счастью, об опасностях кортизона уже известно, и большинство врачей используют его в очень ограниченных количествах (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 138). Иногда вы можете прочитать или услышать, что кортикостероиды вводят в триггерные точки, но это дезинформация. Для инъекций в триггерные точки используются относительно безвредные местные анестетики, такие как новокаин.

Адгезивный капсулит

Как обсуждалось ранее, в настоящее время почти повсеместно при замороженном плече ставят диагноз адгезивного капсулита, основанный на предположении, что проблема может заключаться исключительно в суставе. Подобный ход мыслей нередко приводит к рекомендациям инвазивных и иногда дорогостоящих методов лечения, включая принудительные манипуляции под анестезией (MUA), артрографию с растяжением, артроскопическое капсулярное высвобождение, открытое капсулярное высвобождение и инъекции в триггерные точки.

В целом врачи согласны с тем, что в большинстве случаев так называемый адгезивный капсулит в конечном итоге заживает самостоятельно. Это говорит о том, что в суставе нет реальных спаек, а если они и есть, то способны реабсорбироваться организмом в ходе нормального спонтанного выздоровления. Существуют значительные сомнения в том, насколько вообще возможно присутствие спаек, если только ваше плечо не будет заморожено на год или более. Тот факт, что терапия триггерных точек способна резко сократить время восстановления, делает факт наличия спаек весьма и весьма сомнительным. Тем не менее лечение «спаек» по-прежнему продолжается (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 604–606).

Манипуляции под анестезией

Врачи с опаской относятся к манипуляциям под анестезией, хотя многие все же к ним прибегают. Звуки разрыва, которые можно услышать во время этого процесса, считаются разрывом спаек и признаком успеха, но послеоперационные осложнения показали, что могут происходить и другие события. Принудительное манипулирование плечом может привести к разрыву вращательной манжеты плеча, подлопаточной мышцы или суставной губы. Это также может привести к чрезмерному растяжению нервов, которые иннервируют плечо, руку и кисть. Иногда это вызывает вывихи и рецидивирующую нестабильность плеча. Известны даже случаи перелома плечевой кости. Вы никогда не должны соглашаться на манипуляции под анестезией, если у вас есть какие-либо заболевания, ослабляющие ваши кости, такие как остеопороз (Бейерс и Бонутти, 2004, 332; Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 126; Куомо, 1999, 411–415).

Рис. 10.30. Манипуляции под анестезией. Максимальное отведение руки может привести к разрыву подлопаточной мышцы или сухожилия

Рис. 10.31. Манипуляции под анестезией. При максимальном поперечном приведении возникает риск разрыва подостной, надостной и малой круглой мышц

Рис. 10.32. Манипуляции под наркозом. Максимальная наружная ротация может привести к вывиху и разрыву подлопаточной мышцы и сухожилия

Для выполнения манипуляций под анестезией вас подвергают общей анестезии, и вашу руку двигают в обычном диапазоне движения. Цель этого мероприятия состоит в том, чтобы достичь трех максимальных положений: полного отведения руки в положение над головой (рис. 10.30), полного поперечного приведения (рис. 10.31) и полной наружной ротации (рис. 10.32). Но поскольку анестезия не оказывает прямого воздействия на миофасциальные триггерные точки, мышцы могут сопротивляться этим движениям. Если силовое растяжение случайным образом не деактивирует триггерные точки, процедура может привести к разрыву мышц и сухожилий вращательной манжеты плеча. Однако иногда удается провести манипуляции под анестезией без повреждения мышц или сухожилий. В этих случаях может случиться так, что во время манипуляции происходит высвобождение триггерных точек, как и при технике «обезболивания и растяжения».

Реабилитация после манипуляций под анестезией включает в себя пятидневную блокаду межлестничного нерва для снятия боли в сочетании с немедленным началом программы физиотерапии, нацеленной на то, чтобы ваша рука двигалась. Хирурги, выполняющие эту процедуру, утверждают, что обеспечивают безболезненные результаты, но многие продолжают страдать в течение нескольких месяцев после этого, иногда даже с большей болью, чем первоначально. Вы также можете столкнуться с некоторой перманентной скованностью из-за рубцевания ткани, разорванной во время манипуляции (Куомо, 1999, 412–415).

Артрография растяжения

Чтобы избежать рисков манипуляций под анестезией, врач может порекомендовать артрографию растяжения. Эта процедура, также называемая субакромиальной декомпрессией, представляет собой процесс, при котором спайки разрушают путем введения в плечевой сустав физиологического раствора, содержащего анестетик, рентгеноконтрастное вещество и стероид. Давление жидкости раздвигает сустав и разрывает любую связывающую его ткань, и с суставом во время операции и после нее выполняют осторожные манипуляции. При использовании специальной рентгенографической техники изображения сустава, сделанные до и после процедуры (артрограммы), сообщают врачу о том, увеличилась ли суставная щель (Куомо, 1999, 407; Кайлиетт, 1991, 122).

Хотя хирурги-ортопеды заявляют об исключительном успехе артрографии растяжения, ее результаты могут оказаться под угрозой из-за ряда трудностей. Может вызвать трудности точное введение инъекции в суставную щель: жидкость может попасть в окружающие ткани, и в этом случае от процедуры следует отказаться. Более того, если причиной проблемы являются миофасциальные триггерные точки, вы, вероятно, не почувствуете никакого уменьшения боли.

Артроскопический капсулярный релиз

Артроскопический капсулярный релиз, или артроскопический капсулолизис, часто сочетают с артрографией растяжения для более контролируемого ослабления плечевого сустава. В этом методе первым шагом является растяжение, которое увеличивает пространство, доступное для введения артроскопических инструментов. Затем пространство очищается путем удаления всех спаек и другой избыточной соединительной ткани. Часто после капсулярного релиза вашу руку перемещают по всему диапазону ее движения.

Преимущества такого подхода заключаются в возможности немедленного лечения таких состояний, как разрывы вращательной манжеты плеча, разрывы суставной губы, артриты или костные импинджменты. Недостатки заключаются в том, что артроскопия является более сложным с технической точки зрения и более дорогостоящим методом, который сопряжен с хирургическими рисками, такими как инфекция и непреднамеренное повреждение нерва (Николсон, 2003, 40–49).