Клэр Дэвис – Синдром «замороженного» плеча. Терапия триггерных точек для преодоления боли и восстановления диапазона движений (страница 80)

Рис. 10.37. Вид спереди на правое плечо, показывающий оба сухожилия бицепса. Сухожилие длинной головки пролегает в межбугорковой борозд

Повреждение связок может привести к выскальзыванию сухожилия из борозды. Кроме того, возраст и чрезмерная нагрузка способны стать причиной эрозии верхней части плечевой кости, в результате чего межбугорковая бороздка станет менее глубокой, и сухожилие двуглавой мышцы будет легче из нее выскакивать (Кайлиетт, 1991, 57). Чтобы изучить эту вероятность, врач нажимает на сухожилие, одновременно выполняя внутреннюю и наружную ротацию руки. Тест считается положительным, если наряду с болью слышится или пальпируется щелчок (Каппел и др., 2001, 95–96). При экстремальном напряжении или чрезмерном использовании бицепс и его сухожилия подвержены разрыву, что требует квалифицированного хирургического вмешательства.

Травмы вращательной манжеты плеча

Разрывы вращательной манжеты плеча редко возникают у людей моложе тридцати лет, но считается, что у 50 % людей старше сорока лет с болью в плече имеется та или иная степень разрыва (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 107–108). Но разрыв вращательной манжеты может быть не таким катастрофическим, как кажется. Ультразвуковое исследование показало, что разрыв ротаторной манжеты может присутствовать без боли или заметного снижения функции. Среди людей старше семидесяти лет без симптомов у половины разрывы присутствовали у половины, и около 80 процентов людей старше восьмидесяти лет имели безболезненные разрывы (Милгром и др., 1995, 296–298). Поскольку другие мышцы могут компенсировать любую потерю функции, произошедшую вследствие разрыва вращательной манжеты плеча, хирургическое вмешательство может не являться абсолютным требованием. Очевидно, что лечение должно основываться на симптомах, а не на том, что показывает МРТ.

Причинами, способствующими разрыву вращательной манжеты плеча, являются старение, травмы, падения, вывихи и переломы. Разрывы сухожилий обычно чаще возникают у женщин и спортсменов, и определенную роль здесь может сыграть генетика (Кайлиетт, 1991, 95–96). Как отмечалось ранее, Трэвелл и Саймонс считают, что основной причиной импинджмента и окончательного разрыва вращательной манжеты плеча являются миофасциальные триггерные точки.

Сухожилие надостной мышцы – это часть ротаторной манжеты плеча, которая наиболее часто повреждается при столкновении с головкой плечевой кости. Компрессия этого сухожилия приводит к прекращению его кровообращения и подрывает его способность к самовосстановлению. Некоторые врачи связывают 95 % разрывов вращательной манжеты с субакромиальной компрессией и последующей потерей кровообращения в этой области (Кайлиетт, 1991, 59–60, 102). Чрезмерная субакромиальная компрессия также препятствует свободному перемещению сухожилия под акромионом при движении рукой. Это создает дополнительную нагрузку на сухожилие при сокращении надостной мышцы.

Дегенерация сухожилия надостной мышцы начинается с крошечных разрывов отдельных поверхностных волокон, затем прогрессирует до выявляемого частичного разрыва, чаще всего на верхней поверхности сухожилия (рис. 10.38). Любая оставшаяся способность поднять или повернуть руку указывает только на частичный разрыв, но в конечном итоге необходимо использовать МРТ или УЗИ, чтобы определить, является ли разрыв частичным или полным и действительно ли разрыв существует. Поскольку такая визуализация очень дорогая, некоторые врачи предпочитают подождать, чтобы увидеть, поспособствует ли консервативное лечение заживлению разрыва естественным путем. Исследования показывают, что консервативное лечение оказывается успешным более чем в половине случаев, а одно исследование показало, что успех был достигнут в 92 процентах случаев (Арройо и Флатов, 1999, 32–37).

Трэвелл и Саймонс согласны с тем, что частичные разрывы вращательной манжеты плеча могут зажить сами по себе, особенно при помощи терапии триггерных точек, способствующей снижению нагрузки на субакромиальную область (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 545). При полных разрывах любого из сухожилий вращательной манжеты плеча может потребоваться хирургическое лечение, потому что нормальное сокращение мышц оттягивает разорванное сухожилие слишком далеко для самовосстановления (рис. 10.39).

Рис. 10.38. Частичные и полные разрывы сухожилия надостной мышцы вращательной манжеты под акромионом

Рис. 10.39. Восстановление полного разрыва сухожилия надостной мышцы. Остаток удаляют с головки плечевой кости, затем сухожилие обрезают и подшивают к встроенным в кость фиксаторам

Существует два основных подхода к восстановлению вращательной манжеты плеча: артроскопическая хирургия и открытая хирургия. Артроскопический метод используется в основном для сухожилия надостной мышцы. Открытые операции обычно проводят на сухожилиях подлопаточной и подостной мышц. Поскольку дельтовидная мышца покрывает все части плеча и должна быть разрезана и отведена в сторону при открытой операции, преимущество артроскопии состоит в том, что можно избежать отслоения дельтовидной мышцы (Арройо и Флатов, 1999, 37–49).

Исход операции зависит почти исключительно от способностей хирурга. Хирургические методы хорошо развиты и широко распространены в медицинском мире, и если хирург хорошо обучен и опытен, результаты обычно хорошие. Конечно, что-то может пойти не так, как при артроскопической, так и при открытой хирургии. Швы могут растягиваться или вытягиваться, ослабление фиксаторов в головке плечевой кости может привести к повреждению сустава, повторное прикрепление дельтовидной мышцы может ослабнуть, а нервы могут быть случайно перерезаны. Несмотря на риски, 80 процентов пациентов сообщают об уменьшении боли и улучшении функции (Арройо и Флатов, 1999, 46–53). Частично разорванное сухожилие обычно восстанавливает свою прочность через шесть недель после операции, а при полном разрыве на это требуется три месяца. В обоих случаях рекомендуется тщательный режим физиотерапии, чтобы свести к минимуму риск развития синдрома замороженного плеча.

Артрит плеча

Боль и тугоподвижность в шаровидном суставе, вызванные артритом, могут быть инициирующим фактором для развития синдрома замороженного плеча. Как остеоартрит, так и ревматоидный артрит обычно развиваются в течение многих месяцев или лет, поэтому боль по этим причинам возникает медленно и периодически. Следует быть готовыми к тому, что признаки артрита в других частях тела появятся у вас задолго до того, как вы заболеете замороженным плечом (Ферингер, 2004, 119–121).

Артрит плечевого сустава вызывает разрушение суставного хряща, потерю суставной щели, уменьшение диапазона движений, болезненность при прикосновении к передней и задней частям сустава и костную крепитацию (скрежетание и ощущение). Обычно при этом в суставе нет отека, а боль усиливается в задней части плеча. Все начинается с того, что сначала деградирует и становится шероховатым хрящ, покрывающий головку плечевой кости (рис. 10.40); в конечном итоге этот хрящ изнашивается, обнажая костную поверхность головки плечевой кости. Вокруг этой обнаженной поверхности могут развиваться толстые наросты, называемые остеофитами (шпорами). На рентгеновском снимке это придает головке плечевой кости вид лысеющей головы с кольцом волос, известный как симптом Фрайара Тука. На нижней поверхности головки плечевой кости часто образуется «козья борода» из шпор. Впадина плечевого сустава также может изнашиваться из-за истирания (Ферингер, 2004, 119–121).

Рис. 10.40. Вид спереди на правое плечо, позволяющий сравнить нормальный плечевой сустав с суставом, пораженным артритической дегенерацией

Медикаментозное и хирургическое лечение являются единственными вариантами лечения артрита плечевого сустава. Обычно в этом случае используются три типичные хирургические процедуры. Одним из вариантов является хирургическое удаление части суставных образований и шпор с помощью артроскопической синовэктомии и санации. Второй процедурой, которая активно продвигается и, возможно, наиболее распространена, является замена сустава с помощью гемиартропластики или полной артропластики. Третий метод – артродез плечевого сустава, или хирургическое сращение шаровидной головки плечевой кости и суставной впадины. Эта экстремальная процедура действительно иногда необходима, если замена сустава не удалась из-за ослабления компонентов протеза, а потеря костной массы ограничивает дальнейшую реконструкцию и имплантацию. Хотя это делает невозможным движение в полной амплитуде, такое слияние все же позволяет ограниченно использовать руку (Ферингер, 2004, 121–124; Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 118–120).

Операция по замене плечевого сустава

Хирургия эндопротезирования суставов в последние годы претерпела феноменальное развитие. Два основных метода, используемых в настоящее время для плечевого сустава, – это гемиартропластика, замена только головки плечевой кости (шарика), и тотальная артропластика, замена как шара, так и гнезда сустава. Протез для шаровидной головки достаточно длинный, чтобы доходить до центра плечевой кости (рис. 10.41). Когда хирурги заменяют шаровидную головку, они должны сохранить бугорки, костную наружную часть головки плечевой кости, где крепятся сухожилия ротаторной манжеты плеча (рис. 10.42). Прикрепить удовлетворительным образом мышцы к шаровому протезу, изготовленному из стального сплава, не удается. Имплантированный протез плечевой кости фиксируют липким цементом (рис. 10.43). Реконструкция суставной ямки или впадины включает имплантацию небольшого пластикового вкладыша. К сожалению, гильза протеза может расшататься из-за тонкости суставной кости, к которой она прикреплена.