Рис. 10.9. Импинджмент-тест Хокинса. Специалист поднимает локоть, затем пациент выполняет внутреннюю ротацию руки
Рис. 10.10. Тест поперечного приведения при импинджменте акромиально-ключичного сустава
Тесты, проверяющие наличие травм ротаторной манжеты плеча
Тест на падающую руку предназначен для определения возможного разрыва ротаторной манжеты плеча по всей ее толщине (рис. 10.11). Специалист поднимает вашу руку чуть выше угла 90 градусов от вашего тела, а затем отпускает ее. Затем вы начинаете медленно опускать руку. При таком угле дельтовидная мышца обладает маленьким рычагом, поэтому она не может удерживать руку сама по себе и нуждается в помощи надостной мышцы. Если, приближаясь к 90 градусам при движении вниз, ваша рука внезапно неконтролируемо падает, то причиной этого может быть разрыв сухожилия надостной мышцы, который не позволяет мышце удерживать вес руки (Донателли и др., 2004, 115–116). Казалось бы, такой результат теста свидетельствует о серьезной проблеме, однако тот же самый эффект может быть вызван триггерными точками.
Рис. 10.11. Тест на падающую руку. Пациент медленно опускает руку, проверяя, не упадет ли рука из-за разрыва ротаторной манжеты плеча
Рис. 10.12. Тест на изоляцию надостной мышцы, проверяющий ее мышечную силу. Специалист тянет руку вниз, в то время как пациент оказывает этому сопротивление
Тест для изоляции надостной мышцы, часто из-за положения руки называемый также тестом с пустой банкой, очень похож на тест с опускающейся рукой за исключением того, что специалист давит на вашу руку, когда вы пытаетесь удержать ее (рис. 10.12). Предполагается, что это помогает определить силу надостной мышцы, на которую может оказывать влияние частичный разрыв ее сухожилия (Донателли и др., 2004, 117; Каппел и др., 2001, 99). Однако можно ожидать, что активные триггерные точки в надостной и дельтовидной мышцах также значительно ослабят обе мышцы и также будут вызывать невыносимую боль при воздействии этого теста (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 114).
Рис. 10.13. Тест на наружную ротацию, сравнивающий диапазон движений в больном плече и в здоровом плече
В тесте на наружную ротацию сравнивается наружная ротация вашего больного плеча со здоровым (рис. 10.13). Неспособность вашей руки выполнить полную наружную ротацию рассматривается как признак слабости подостной и малой круглой мышц и, возможно, массивного разрыва ротаторной манжеты плеча, в частности разрыва сухожилия подостной мышцы (Гербер, 1999, 82–83; Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 111). Признак отставания в наружной ротации также является проверкой силы подостной мышцы и непрерывности сухожилия, но демонстрирует это более четко (рис. 10.14). Специалист тянет вашу руку почти в максимальную наружную ротацию. Вас просят удерживать руку в этой наружной ротации, пока экзаменатор отпускает ваше запястье, продолжая удерживать руку в локте. Предполагается, что тест на поражение сухожилия подостной мышцы является положительным, если ваша рука отскакивает от специалиста обратно к центру (Донателли и др., 2004, 120–121). Эти тесты действительно могут выявить мышечную слабость и разрывы ротаторной манжеты плеча, однако комбинированное воздействие триггерных точек подостной и подлопаточной мышц также затруднит движение руки в наружную ротацию и ее удержание в этом положении (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 596–599).
Рис. 10.14. Тест на признаки отставания наружной ротации для определения силы подостной мышцы и разрыва сухожилия. Специалист тянет руку в наружную ротацию, после чего пациент пытается удержать ее в этом положении
Рис. 10.15. Тест Гербера, определяющий силу подлопаточной мышцы и ее разрывы
Предполагается, что тест Гербера позволяет выявить слабость подлопаточной мышцы или разрыв конкретно в сухожилии подлопаточной мышцы (рис. 10.15). Специалист кладет кисть вашей руки на поясницу, а затем тянет ее в сторону и просит вас удерживать ее при этом на том же месте. Считается, что тест на разрыв положителен, если ваша рука сразу возвращается к пояснице. Если вы способны удерживать кисть на каком-то расстоянии от спины, специалист толкает вашу руку, а вы пытаетесь оказать ему сопротивление. В нормальном состоянии подлопаточная мышца будет удерживать вашу руку на месте. Если ваша рука поддается оказываемому воздействию, это свидетельствует о слабости подлопаточной мышцы (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 112; Донателли и др., 2004, 119). Но опять же, аналогичные эффекты могут быть вызваны триггерными точками в надостной, подостной и подлопаточной мышцах, что делает этот тест ненадежным для обнаружения разрыва вращательной манжеты плеча (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 542, 556, 596).
Рисунок 10.16. Тест на компрессию абдоминальной области для сравнения внутренней ротации обеих рук
Тест на компрессию абдоминальной области используется для оценки подлопаточной мышцы в тех случаях, когда слишком больно удерживать руку позади себя (рис. 10.16). Вы нажимаете на живот обеими руками, одновременно выводя оба локтя вперед в одну плоскость. Это создает почти максимальную внутреннюю ротацию ваших рук. Если один локоть не выводится вперед, это свидетельствует о слабости подлопаточной мышцы с этой стороны (Виллиамс, 1999, 112). Однако подобное ограничение движения может в том числе являться признаком наличия триггерных точек в подостной мышце, препятствующих полной внутренней ротации, а триггерные точки в подлопаточной мышце могут быть причиной слабости мышцы.
Тесты, проверяющие нестабильность суставов
В результате спортивных травм, автомобильных аварий и падений может произойти вывих плечевого сустава (шаровидного сустава плеча). Вывихи могут привести к развитию синдрома замороженного плеча, особенно у пожилых людей. Подвывих плеча или его частичный вывих может длительное время оставаться незамеченным. Крайне важно в этом случае проводить тесты на нестабильность сустава, поскольку вывих плеча вызывает повреждение соединительной ткани в передней и задней частях сустава (Каппел и др., 2001, 102–103).
Рис. 10.17. Повреждения суставной губы
Вывихи и подвывихи могут привести к напряжению и разрыву ротаторной манжеты плеча и повредить суставную ямку (впадину) за счет растяжения окружающей капсулы и разрыва суставной губы, обрамляющей край впадины (рис. 10.17). Передний вывих (в направлении вперед) может вызвать повреждение Банкарта, при котором происходит разрыв передней суставной губы. Рецидивирующие передние вывихи при нестабильном плече возникают тогда, когда рука поднимается и ротируется наружу. Задние вывихи (в направлении назад) делают невозможной наружную ротацию руки. После повреждения или разрыва капсулы головке плечевой кости трудно оставаться в суставной ямке; то есть ее шарообразная поверхность легко выскакивает из гнезда сустава. Для того чтобы проверить наличие чрезмерной слабости в суставе, врачи используют «тест борозды». В этом тесте специалист тянет руку вниз, одновременно ощущая борозду или щель под акромионом на предмет чрезмерного смещения головки плечевой кости вниз (рис. 10.18). Для укрепления мышц-ротаторов, особенно подлопаточной мышцы, обычно рекомендуется физиотерапия. При постоянно повторяющихся вывихах может потребоваться хирургическая коррекция суставной губы и капсулы сустава (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 147–150).
Рис. 10.18. Тест борозды проверяет наличие расхлябанности между акромионом и головкой плечевой кости
Укорочение подлопаточной мышцы и дисбаланс мышечной силы, вызванные триггерными точками, способствуют подвывиху головки плечевой кости. Это означает, что триггерные точки могут удерживать шаровидный сустав в частично смещенном положении. Хронический подвывих в направлении вверх и вперед может быть основной причиной импинджмент-синдрома плеча, который, в свою очередь, может стать конечной причиной большинства разрывов вращательной манжеты плеча, особенно сухожилия надостной мышцы, которое повреждается наиболее часто (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 545–546, 599).
Тест на опасения выявляет нестабильность плеча в направлении вперед (рис. 10.19). Специалист выводит вашу руку в наружную ротацию, при этом надплечье располагается под углом 90 градусов, а локоть согнут. Это то самое движение, которое провоцирует вывих нестабильного плеча. Ваша защитная реакция, предотвращающая дальнейшее движение, и выражение страха называется признаком опасения (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 114). Надежность этого теста снижается из-за того, что когда вы удерживаете руку в таком положении, вы можете ощущать сильную боль в том числе в случаях, когда у вас заморожено плечо и чрезвычайно активны триггерные точки подлопаточной мышцы.
Рис. 10.19. Тест на опасения. Специалист уводит руку в максимальную наружную ротацию, проверяя переднюю нестабильность плеча
Рис. 10.20. Тест на нагрузку и смещение плечевого сустава. Левая рука специалиста удерживает плечо неподвижным, а правая двигает плечевую кость вперед и назад
При выполнении теста на нагрузку и смещение плечевого сустава головка плечевой кости активным образом двигается вперед, назад и вниз в суставной впадине, позволяя увидеть, есть ли в суставе чрезмерное движение (рис. 10.20). Движение вперед или назад может привести к вывиху плеча, когда сустав достаточно расхлябан. Однако в случаях, когда расшатанность сустава не столь очевидна, тест весьма субъективен и во многом зависит от опыта и навыков выполняющего его специалиста. Интересно, что некоторые специалисты видят лишь небольшую разницу в расшатанности между нормальным и хронически нестабильным плечом, требующим хирургического вмешательства (Донателли и др., 2004, 109; Каппел и др., 2001, 91, 103–105).
