Клэр Дэвис – Синдром «замороженного» плеча. Терапия триггерных точек для преодоления боли и восстановления диапазона движений (страница 74)

Исследователь также исследует, нет ли болезненности в субакромиальной сумке под внешним краем акромиона (рис. 10.1, В). Если нажатие на эту область вызывает боль, врач может слишком поспешно заключить, что у вас бурсит или разрыв вращательной манжеты плеча (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 110). Эти состояния действительно возможны, но врачам также следует знать, что в том же самом месте часто находится очень болезненная триггерная точка прикрепления в надостной мышце (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 538).

С медицинской точки зрения болезненность сухожилия двуглавой мышцы плеча в бороздке передней части головки плечевой кости (рис. 10.1, С) обусловлена двуглавым тендинитом (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 110). Безусловно, в экстремальных ситуациях сухожилие двуглавой мышцы действительно может воспалиться и опухнуть, но чаще всего причиной болезненности в передней части плеча является не что иное, как триггерная точка в передней части дельтовидной мышцы, которая покрывает сухожилие двуглавой мышцы плеча. Она также может быть следствием триггерных точек в двуглавой или подостной мышцах (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 552–553, 623, 649).

Болезненность и костный выступ сразу за верхушкой грудины могут свидетельствовать о вывихе грудино-ключичного сустава (рис. 10.1, D). Это маловероятное место для триггерной точки или отраженной миофасциальной боли, однако вывих грудино-ключичного сустава может вызвать развитие триггерных точек в грудино-ключично-сосцевидной, подключичной и большой грудной мышцах. Это следует учитывать, если после вправления вывиха появится проблема нестабильности сустава. Перелом ключицы может затронуть те же самые мышцы (Чайтоу и ДеЛани, 2000, 298).

Рис. 10.1. Осмотр плеча с указанием возможных проблемных мест, вид спереди; подробнее см. в тексте

Впалость трапециевидной, дельтовидной, надостной или подостной мышц заслуживает особого внимания (рис. 10.2, E и F), поскольку она может быть признаком атрофии из-за неиспользования после повреждения нерва или разрыва ротаторной манжеты (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 109–110; Каппел и др., 2001, 81–82). Триггерные точки обычно не являются причиной мышечной атрофии за исключением тех редких случаев, когда они ответственны за длительное бездействие из-за хронической боли (Менс и Саймонс, 2001, 214).

Рис. 10.2. Вид сзади для смотра плеча с указанием возможных проблемных мест; подробнее см. в тексте

Выступание или крыловидность внутреннего края лопатки (см. рис. 10.2, G) может свидетельствовать о слабости передней зубчатой мышцы, которая иногда может быть вызвана параличом вследствие повреждения нерва (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 112). За исключением подобных экстремальных случаев врачи часто предполагают, что такая слабость вызвана напряжением или возрастным бездействием и назначают физиотерапию для укрепления. Однако наиболее типичной причиной крыловидных лопаток являются триггерные точки, которые ослабляют переднюю зубчатую мышцу и укорачивают малую грудную мышцу, и в этом случае упражнения неуместны, а обычная физиотерапия может лишь усугубить эти триггерные точки (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 847, 890).

Проверка силы и движения

Существует более шестидесяти видов силовых и двигательных тестов, которые можно использовать для систематической оценки состояния плеча (Каппел и др., 2001, 76). К сожалению, точность этих тестов снижается, когда движения рук и сокращения мышц подавляются миофасциальной болью (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 107).

Многие практикующие врачи признают, что силовые и двигательные тесты недостаточно надежны и валидны, но все же утверждают, что они являются лучшими неинвазивными доступными видами тестирования. И сами эти тесты, и сделанные на основе них выводы продолжают активно использовать (Каппел и др., 2001, 92–93). К сожалению, практикующие врачи мало осведомлены о том, что основной причиной мышечной слабости и ограниченного диапазона движений могут быть триггерные точки. Триггерные точки также могут быть неожиданным источником ложноположительных результатов в обычных тестах для шести наиболее распространенных диагнозов плечевого сустава: артрита, тендинита, бурсита, спаечного капсулита, импинджмент-синдрома и повреждения вращательной манжеты плеча (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 544–546). Рассмотрение того, как триггерные точки могут влиять на конкретные тесты, может помочь прояснить этот вопрос и, возможно, сделать диагноз более точным.

Тесты, проверяющие диапазон движения

Когда специалист проверяет диапазон ваших движений, попросив вас поднять руку как можно выше, и, чтобы поднять руку, вам нужно поднять плечо, вы выполните движение, напоминающее пожимание плечами (рис. 10.3). Вы делаете это за счет сокращения трапециевидной мышцы в верхней части плеча и наклона в противоположную сторону. Врачи, вероятно, приписывают симптом пожимания плечами разрыву ротаторной манжеты плеча или адгезивному капсулиту и назначают лечение на основе этой оценки (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 142). Конечно, никогда не следует полностью исключать возможность разрыва вращательной манжеты плеча, но именно боль от триггерных точек в надостной, нижней части трапециевидной и дельтовидной мышцах может вызвать у вас отвращение к поднятию руки и заставить вас «хитрить», поднимая плечо (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 542, 599).

Рис. 10.3. Пожимание плечами: поднятие плеча в попытке поднять руку

Скретч-тесты Эпли, разработанные британским врачом-ортопедом А. Грэмом Эпли, помогают быстро определить пределы трех основных движений руки, требующих максимальной внутренней и наружной ротации, а также приведения руки (рис. 10.4, 10.5 и 10.6). Эти тесты почти смехотворны, поскольку из-за триггерных точек в мышцах-ротаторах плеча может быть практически невозможно почесать спину любым из трех способов. Тем не менее отсутствие возможности почесать спину, скорее всего, приведет к быстрой постановке диагноза адгезивного капсулита, артрита, тендинита, бурсита, импинджмент-синдрома, воспаления или повреждения вращательной манжеты плеча, а также к назначению противовоспалительных препаратов и физиотерапии (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 111–113).

Любой из этих медицинских диагнозов плеча возможен, но может случиться так, что ни один из них не является правильным. Скретч-тесты Эпли не очень помогают в постановке конкретного диагноза, если вы не принимаете во внимание, какую роль в ограничении этих движений играют триггерные точки. Другие тесты на диапазон движений имеют тот же недостаток.

Рис. 10.4. Скретч-тест Эпли для проверки внутренней ротации

Рис. 10.5. Скретч-тест Эпли для проверки наружной ротации

Рис. 10.6. Скретч-тест Эпли для проверки поперечного приведения руки

Триггерные точки в любой из четырех мышц вращательной манжеты плеча могут затруднить внутреннюю ротацию руки, необходимую для того, чтобы потянуться ею вверх за спиной (см. рис. 10.4). Наружная ротация, необходимая для того, чтобы дотянуться до спины сверху, затрудняется триггерными точками подлопаточной и большой грудной мышц (см. рис. 10.5). Вы не сможете потянуться поперек туловища, чтобы почесать спину с противоположной стороны, если у вас есть триггерные точки в подостной, малой и большой круглой мышцах, трицепсе или широчайшей мышце спины (см. рис. 10.6). В любой из этих ситуаций, вероятно, также задействованы триггерные точки в других мышцах плечевого комплекса. При таком ограниченном диапазоне движений массаж триггерных точек, вероятно, будет гораздо более подходящей терапией, чем обезболивающие и противовоспалительные средства, а также хирургическое вмешательство или программы растяжки.

Импинджмент-тесты

В импинджмент-тесте Нира врач поднимает вашу руку, чтобы проверить, испытываете ли вы боль в плечевом суставе из-за компрессионных сил между головкой плечевой кости и нижней стороной акромиона (рис. 10.7). Так как вы не делаете движение самостоятельно, мышцы плеча не сокращаются. Импинджмент-тест Йокума и импинджмент-тест Хокинса дают одинаковые результаты при разных положениях предплечья (рис. 10.8 и 10.9). Считается, что любая боль, вызванная этими тестами, указывает на разрыв ротаторной манжеты или чрезмерное сдавление субакромиальной сумки и других тканей (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 113; Донателли и др., 2004, 115–116). Для этих тестов заявлена высокая степень надежности и валидности, но все они подвергают руку почти максимальной внутренней ротации, что вызывает максимальное растяжение подостной мышцы. В результате триггерные точки в этой мышце могут отреагировать отражением острой боли в переднюю часть плеча. Этот фактор может привести к тому, что врач сделает ошибочный вывод о серьезной проблеме с суставом, хотя это не более чем отраженная миофасциальная боль.

Рис. 10.7. Импинджмент-тест по Нееру. Левая рука выполняющего осмотр специалиста удерживает плечо внизу

Рис. 10.8. Импинджмент-тест Йокума. Для создания максимальной внутренней ротации толкните локоть вверх, одновременно толкая плечо вниз

Тест поперечного приведения руки, также называемый тестом перекрестного импинджмента, создает нагрузку на акромиально-ключичный сустав (рис. 10.10). Острая боль в суставе, который находится в верхней части плеча, может быть признаком растяжения или разрыва связок или артрита (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 113; Каппел и др., 2001, 98). Но в этом положении растягивается подостная мышца и укорачивается большая грудная мышца, что может вызвать боль в плече и дать ложноположительный результат теста, если только вы и врач не определите очень точное местоположение боли (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 556).