Игорь Новицкий – Клиническая гипнотерапия. Теория, методология и практика в психиатрии и психологии (страница 6)

Из этих клинических наблюдений постепенно выросли центральные понятия психоанализа. Феномен переноса, который в гипнотической практике часто маскируется авторитетом и директивностью терапевта, в психоаналитическом подходе становится системообразующим: отношения пациента с врачом трактуются как повторение ранних объектных связей и как канал, через который бессознательное становится доступным наблюдению (Фрейд З., 1912; Laplanche J., Pontalis J.-B., 1967). Феномен сопротивления, который в гипнозе нередко воспринимался как «плохая гипнабельность» или «недостаточная внушаемость», в психоанализе становится фундаментальным законом психической защиты: пациент не просто «не поддаётся», он активно защищает определённую организацию личности и определённые способы переживания, и именно эта защита должна быть понята, а не сломлена (Фрейд З., 1926). Наконец, идея бессознательного получает новую операциональную форму: вместо гипнотического «воспоминания» как особого доступа к скрытому материалу появляется метод свободных ассоциаций, позволяющий наблюдать закономерности мыслительного потока без введения пациента в искусственно изменённое состояние (Фрейд З., 1900).

Отказ Фрейда от гипноза исторически нередко трактовали как окончательное «развенчание» гипнотерапии. Однако более точная клинико-историческая интерпретация показывает, что речь шла не о простом отрицании эффективности, а о смене эпистемологического идеала. Гипноз в классической форме давал быстрый доступ к симптоматике и иногда – быстрый эффект, но его результаты казались недостаточно объяснимыми и недостаточно устойчивыми, а механизм – слишком зависящим от личности врача. Психоанализ предложил иной стандарт: медленное, но системное изменение через понимание структуры конфликта, через работу с переносом и через интерпретацию, а не через внушение (Ellenberger H.F., 1970; Gay P., 1988). При этом важно подчеркнуть, что психоанализ сохранил в себе элементы гипнотической логики, хотя и трансформировал их. Внушение не исчезло из терапии; оно стало более тонким, опосредованным, встроенным в интерпретацию, в ожидания и в символическую структуру общения, что современная психотерапия признаёт как общий фактор большинства методов лечения (Frank J.D., Frank J.B., 1991; Wampold B.E., 2015).

Парадоксальная роль психоанализа в судьбе гипнотерапии состоит в том, что он одновременно способствовал её маргинализации и её концептуальному углублению. Маргинализация произошла потому, что психоанализ в первой половине XX века во многих странах занял статус доминирующей психотерапевтической парадигмы, а гипноз стал восприниматься либо как примитивная техника «симптоматического лечения», либо как манипулятивная практика, недостаточно уважающая автономию пациента. Концептуальное углубление произошло потому, что психоанализ ввёл в клинический язык те феномены, без которых современная гипнотерапия остаётся психологически наивной: перенос, контрперенос, сопротивление, защитные механизмы, а также значение терапевтической рамки и символического смысла вмешательства (Фрейд З., 1912; Kernberg O.F., 1975). В современной клинической гипнотерапии, особенно в её интегративных формах, эти идеи фактически возвращаются, поскольку без их учёта внушение рискует стать либо поверхностным, либо травматичным, либо краткосрочным.

Связь гипноза, психоанализа и современной психиатрической нозологии особенно заметна в области диссоциативных и конверсионных расстройств, которые исторически описывались в поле истерии, а сегодня диагностируются в рамках МКБ-10/11. Психоанализ предложил модель, в которой функциональные симптомы понимаются как выражение внутреннего конфликта и как компромиссное образование между запретом и желанием, тогда как гипнотическая традиция демонстрировала, что симптом может возникать и исчезать под влиянием внушения и контекста (Фрейд З., 1895; Janet P., 1889). Современная классификация, хотя и избегает метатеорий, фиксирует сам факт существования клинических феноменов, где психогенные механизмы и диссоциация играют ключевую роль: диссоциативные (конверсионные) расстройства в МКБ-10 и диссоциативные расстройства в МКБ-11 предполагают необходимость тонкого клинического различения между культурно санкционированными изменёнными состояниями, функциональными симптомами и психотическими состояниями, где внушение может быть небезопасным. Для гипнотерапии это означает, что она должна существовать не «рядом» с диагностикой, а внутри диагностического мышления: гипноз может быть методом терапии при определённых расстройствах и состояниях, но он не является универсальным ключом и тем более не может подменять клиническую оценку риска и структуры синдрома.

Особое значение для практики имеет и психоаналитическая критика прямого внушения как потенциально «обходящего» психическую работу пациента. Эта критика не должна восприниматься как запрет на внушение, но она задаёт важный клинический критерий: внушение становится терапевтическим тогда, когда оно способствует интеграции опыта, укреплению Я-функций и развитию способности к саморегуляции, а не тогда, когда оно временно подавляет симптом ценой усиления зависимости от терапевта или ценой вытеснения более глубокого конфликта. В более современных терминах это можно выразить так: гипнотерапия должна быть ориентирована не только на редукцию симптома, но и на изменение поддерживающих механизмов, включая катастрофизацию, избегание, диссоциативную регуляцию аффекта и искажённые формы самоотношения. Этот тезис будет принципиален в Отделе V, где мы будем обсуждать гипнотерапию при тревожных расстройствах, депрессии, психосоматике и зависимостях, а также в Отделе IV, где будут представлены клинические принципы безопасного формирования постгипнотических внушений и интеграции эффекта (Япко M., 2012; Lynn S.J., Kirsch I., Hallquist M.N., 2008).

Наконец, историческая связь гипноза и психоанализа имеет значение для понимания статуса субъективности в психиатрии. Психоанализ радикально подчеркнул, что смысл, история и отношения являются не внешними по отношению к симптомам, а внутренними для них. Гипноз, в свою очередь, показал, что слова, ожидания и контекст способны модифицировать не только переживание, но и телесные параметры, внимание и даже болевую чувствительность, что позднее подтвердится в исследованиях гипноаналгезии и контекстных эффектов лечения (Hilgard E.R., 1977; Oakley D.A., Halligan P.W., 2013). Поэтому современная клиническая гипнотерапия, если она претендует на научную состоятельность, должна принять двойную перспективу: признавать нейропсихологические механизмы изменённого внимания и диссоциации и одновременно учитывать психодинамическую реальность переноса, сопротивления и символического смысла. В этом соединении, а не в противопоставлении «внушения» и «анализа», формируется зрелая методология клинической гипнотерапии, ориентированная на эффективность и безопасность.

Логика исторического повествования приводит к следующей подглаве естественным образом. После того как психоанализ на несколько десятилетий оттеснил гипноз на периферию академической психиатрии и психологии, XX век принёс две взаимосвязанные тенденции: с одной стороны – усиление биологической психиатрии и фармакотерапии, что вновь сузило пространство для гипнотерапии, с другой – постепенную реабилитацию гипноза в рамках научной психологии, медицины боли, психосоматики и нейронаук, где гипнотерапия стала рассматриваться как специфическая технология регуляции внимания и опыта. Именно эта сложная судьба – от запрета и скепсиса к новой легитимации – будет рассмотрена в подглаве 1.5 (Spiegel H., Spiegel D., 2004; Montgomery G.H., Schnur J.B., Kravits K., 2013).

1.5. Судьба гипноза в XX—XXI веках: от запрета к реабилитации

История гипноза в XX—XXI веках разворачивается как последовательность институциональных подъемов и спадов, в которой клиническая эффективность метода неоднократно вступала в противоречие с доминирующими научными парадигмами и профессиональными нормами. Если в конце XIX века гипноз был предметом интенсивных клинических демонстраций и теоретических споров, то в первой половине XX века он во многих странах оказался вытеснен на периферию академической психиатрии и психологии. Это вытеснение не было обусловлено исчезновением гипнотических феноменов или полной утратой терапевтической ценности; оно отражало смену эпистемологических идеалов и профессиональных интересов, а также страхи, связанные с внушением, контролем и границами терапевтической власти (Ellenberger H.F., 1970; Gauld A., 1992).

На раннем этапе XX века основным конкурентом гипноза становится психоанализ, который предложил более развернутую теорию личности и психопатологии и, что особенно важно, новый стандарт терапевтической легитимности, основанный на интерпретации, переносе и длительной работе с внутренним конфликтом. В этой рамке гипноз воспринимался как метод, склонный к симптоматическому «быстрому эффекту», потенциально обходящий глубинные механизмы и создающий риск внушённых решений, которые не интегрируются в структуру личности (Фрейд З., 1912; Freud S., 1912). Параллельно происходило становление экспериментальной психологии и бихевиоризма, для которых гипноз, с его субъективной феноменологией, зависимостью от контекста и трудностями стандартизации, представлялся неудобным объектом исследования. Там, где наука стремилась к наблюдаемому поведению и измеряемым реакциям, гипноз требовал обращения к переживанию, смыслу и отношениям, то есть к тем компонентам, которые в первой половине XX века часто объявлялись «ненаучными» (Hilgard E.R., 1977; Barber T.X., 1969).