Игорь Новицкий – Клиническая гипнотерапия. Теория, методология и практика в психиатрии и психологии (страница 5)
Классическая неврологическая школа повлияла и на дальнейшую судьбу гипноза в психиатрии через формирование амбивалентного отношения к нему. С одной стороны, гипноз стал инструментом исследования истерии и функциональных расстройств и оказал заметное влияние на развитие психопатологии. С другой стороны, тесная связь с истерией и с публичными демонстрациями породила скепсис и опасение, что гипноз является либо «театром», либо формой манипуляции. Именно эта амбивалентность позднее станет одним из факторов, подготовивших переход части исследователей к другим методам работы с бессознательным и симптомом, включая ранний психоанализ. В таком контексте становится понятным, почему в конце XIX века гипноз, достигнув пика клинической популярности, одновременно становится объектом критики и переосмысления, а дискуссия о нём перемещается из неврологии в область психологических теорий личности и психотерапевтических методов (Freud S., 1895; Ellenberger H.F., 1970).
В отечественной медицине конца XIX – начала XX века аналогичные процессы разворачивались с учётом собственных научных традиций. Внушение и гипноз рассматривались не только как клинические феномены, но и как предмет общей психологии и физиологии высшей нервной деятельности. В. М. Бехтерев, развивая объективно-психологический подход, трактовал внушение как закономерный механизм психического влияния, а не как исключение, связанное с «истерической болезнью» (Бехтерев В. М., 1903). И. П. Павлов, хотя и не был «гипнотерапевтом» в клиническом смысле, оказал огромное влияние на представления о гипнотических состояниях, связав их с процессами торможения и фазовыми состояниями коры, что позволило по-новому интерпретировать как сон, так и гипноз в физиологическом языке (Павлов И. П., 1923). Эти отечественные линии важны для нашей монографии по двум причинам. Во-первых, они демонстрируют, что гипноз может быть включён в строгую научную картину без обращения к мистификации. Во-вторых, они показывают, что гипноз – это не изолированная «техника», а окно в общие механизмы регуляции сознания и поведения, что будет принципиально в Отделе II при обсуждении нейропсихологии и психофизиологии гипноза.
Связь классической школы с современной психиатрической классификацией прослеживается через понятие диссоциативной и конверсионной симптоматики. В МКБ-10 диссоциативные (конверсионные) расстройства включают феномены, которые исторически рассматривались в поле истерии, включая нарушения движений, чувствительности, амнезии и трансовые состояния, при условии отсутствия органического субстрата и наличия связи с психогенными факторами. МКБ-11 сохраняет диссоциативный спектр, уточняя диагностические критерии и подчёркивая необходимость клинической дифференциации культурных форм транса и патологических состояний. Тем самым современные классификации в известной мере «переписывают» наследие XIX века в более строгих терминах, но не отменяют его. Это означает, что современный гипнотерапевт, работающий в психиатрии и клинической психологии, неизбежно вступает в диалог с классической традицией: многие феномены, которые гипноз способен модулировать, исторически были описаны именно как истерические и диссоциативные. Следовательно, гипнотерапия должна быть встроена в нозологическое мышление, чтобы не подменять диагностику эффектным вмешательством и не игнорировать риски, связанные с тяжёлой психопатологией, где внушение может усиливать дезорганизацию или поддерживать симптомообразование.
В результате классический неврологический этап можно рассматривать как момент взросления гипноза. Он перестал быть «гипотезой о флюиде» и стал клинической технологией, связанной с наблюдаемыми симптомами; он перестал быть исключительно индивидуальным опытом и стал предметом институциональной медицины; он перестал быть только терапией и стал также исследовательским инструментом. Именно эта двойственность – терапия и эксперимент – окажется решающей и для дальнейшего развития гипнотерапии в XX веке, когда метод будет то возвращаться в клинику (например, в работе с болью и функциональными расстройствами), то отступать под давлением новых теорий и фармакотерапии, то вновь обретать легитимность в рамках нейронаучных исследований сознания и внимания (Hilgard E.R., 1977; Oakley D.A., Halligan P.W., 2013).
Переход к следующей подглаве логически обусловлен самим историческим движением: критика и ограниченность неврологической трактовки гипноза как «привилегии истерии», а также стремление понять бессознательные механизмы симптома и лечения приводят к формированию психоаналитического подхода, который исторически возник в непосредственном контакте с гипнотической практикой. В подглаве 1.4 будет показано, каким образом гипноз стал одним из источников психоанализа, почему часть психоаналитиков отказалась от него, и как этот отказ парадоксально повлиял на дальнейшую судьбу гипнотерапии в психиатрии и психологии (Freud S., 1895; Ellenberger H.F., 1970).
1.4. Гипноз и становление психоанализа
История психоанализа, каким бы автономным и самодостаточным он ни представлялся в ретроспективе, начинается в непосредственном соприкосновении с гипнотической практикой и с тем кругом клинических вопросов, которые гипноз впервые сделал наблюдаемыми и концептуализируемыми. Становление психоанализа в конце XIX века было не только теоретическим переворотом, но и своеобразной «методологической эмиграцией» из гипноза: значительная часть будущих психоаналитических понятий формировалась как ответ на ограничения гипнотического лечения, на феномены сопротивления и переноса, а также на проблему устойчивости результатов при работе с истерическими и диссоциативными симптомами (Фрейд З., 1895; Ellenberger H.F., 1970). В этом смысле психоанализ и гипноз нельзя рассматривать как два независимых метода; корректнее видеть в них исторически связанные формы клинического мышления, где разрыв между ними был обусловлен не отрицанием феномена внушения, а попыткой создать иной способ доступа к бессознательному и иной стандарт терапевтической валидности.
Ранний профессиональный путь З. Фрейда демонстрирует, насколько тесно переплелись гипнотическая практика и поиски новой теории психопатологии. Обучение у Ж.-М. Шарко в Париже укрепило интерес Фрейда к истерии и к функциональным симптомам, а также к идее, что психическое воздействие способно вызывать и модифицировать телесные проявления, не имеющие органического субстрата (Charcot J.-M., 1882; Фрейд З., 1895). При этом Фрейд, как и многие клиницисты того времени, столкнулся с ограничениями неврологической модели гипноза, связывавшей его преимущественно с истерией и «патологической внушаемостью». Параллельно воздействие нансийской школы, прежде всего, И. Бернгейма, способствовало более психологическому пониманию внушения и гипноза как универсального механизма, основанного на ожиданиях, доверии и на особенностях межличностного влияния (Bernheim H., 1886; Ellenberger H.F., 1970). Для будущего психоанализа эта двойная перспектива оказалась решающей: с одной стороны – клиническая реальность симптома как функционального феномена, с другой – методологическое осознание того, что «лечебная сила» врача не может быть описана только физиологическими метафорами и неизбежно содержит психологические и коммуникативные компоненты.
Непосредственным преддверием психоаналитического метода стала совместная работа Й. Брейера и З. Фрейда, известная как «Исследования истерии». Здесь гипнотическая техника использовалась как средство доступа к забытым или вытесненным переживаниям, которые рассматривались как причинно значимые для симптомообразования (Фрейд З., Брейер Й., 1895). Так называемый катартический метод предполагал, что в изменённом состоянии сознания пациент способен воспроизвести травматический эпизод, связанный с возникновением симптома, и «разрядить» аффект, который был связан с этим эпизодом. Важно отметить, что данная модель уже содержала два ключевых элемента будущего психоанализа: во-первых, признание того, что симптом имеет смысловую и историческую обусловленность в биографии пациента, и, во-вторых, допущение существования психических процессов, находящихся вне непосредственного сознательного контроля. При этом гипноз выступал как технический мост между наблюдаемой симптоматикой и гипотетическим бессознательным содержанием, делая возможным клинический «доступ» к тому, что иначе не поддавалось вербализации (Фрейд З., Брейер Й., 1895; Ellenberger H.F., 1970).
Однако именно в этой точке обнаружились ограничения гипнотической практики, которые и спровоцировали методологический разрыв. Во-первых, гипноз оказался неравномерно применим: часть пациентов гипнотизировалась легко, часть – с трудом, часть демонстрировала феномены, зависящие от ситуации и взаимоотношений, что снижало воспроизводимость и делало лечение зависимым от личностного стиля врача (Hilgard E.R., 1977; Spiegel H., Spiegel D., 2004). Во-вторых, выяснилось, что доступ к травматическому материалу под гипнозом не гарантирует устойчивого терапевтического эффекта. Снятие симптома могло быть временным, происходила замена симптома, а также возникали феномены, которые позже будут описаны как сопротивление: пациент либо избегал определённых тем, либо формально соглашался, но не изменялся, либо переносил на врача аффекты, не соответствующие реальности текущего взаимодействия (Фрейд З., 1912). В-третьих, гипноз в форме прямого внушения мог непреднамеренно «закрывать» клиническое понимание, подменяя исследование внутренних конфликтов готовыми формулами, которые пациент принимал в изменённом состоянии сознания, но не интегрировал в структуру личности.