Игорь Новицкий – Клиническая гипнотерапия. Теория, методология и практика в психиатрии и психологии (страница 15)

Проблема начинается уже на уровне вопроса «что именно мы измеряем», когда говорим «гипноз». Если гипноз трактуется как состояние сознания, то требуется измеритель, который бы фиксировал его границы, глубину и качественные характеристики. Если гипноз трактуется как процесс, то объектом измерения становится структура интервенции, динамика внимания и реакция пациента на внушение. Если гипноз понимается как форма взаимодействия, то необходимо учитывать терапевтический альянс, ожидания, переносные феномены и коммуникативные параметры. В зависимости от выбранного теоретического акцента меняются и операциональные критерии: «глубина транса», «уровень внушаемости», «степень абсорбции», «эффект непроизвольности», «изменение симптома» и «психофизиологические корреляты» могут рассматриваться как показатели гипноза, но каждый из них отражает лишь часть явления и не исчерпывает его (Spiegel H., Spiegel D., 2004; Lynn S.J., Kirsch I., Hallquist M.N., 2008). Более того, разные традиции гипнотерапии могут сознательно минимизировать те признаки, которые классически считались определяющими, например выраженную «глубину» или яркие феномены каталеpsии, сохраняя при этом терапевтическую эффективность. Это означает, что операционализация, построенная на внешних признаках, легко становится ошибочной по отношению к реальной клинической практике (Erickson M.H., Rossi E.L., 1979; Япко M., 2012).

Исторически первая волна операционализации гипноза развивалась через феноменологические критерии и поведенческие маркеры. В классических исследованиях использовались тесты на каталепсию, анестезию, амнезию, галлюцинаторные реакции, моторные автоматизмы и выполнение внушённых действий. Позднее эти подходы были оформлены в стандартизированные шкалы гипнотической восприимчивости, где испытуемому предъявлялся набор внушений, а результат оценивался по успешности выполнения. Такой подход дал важный методологический выигрыш: он позволил сравнивать участников, выделять высоко- и низковнушаемых, а также связывать показатели гипнабельности с другими психологическими переменными (Hilgard E.R., 1977; Weitzenhoffer A.M., Hilgard E.R., 1959). Однако в клиническом контексте подобная операционализация сталкивается с ограничениями. Во-первых, «успешность выполнения внушений» может отражать не только гипнотическую восприимчивость, но и мотивацию, социальную желательность, отношение к терапевту и контекст эксперимента. Во-вторых, поведенческий результат может быть достигнут через различные механизмы, включая сознательное сотрудничество, а потому он не всегда специфичен для гипноза как состояния. Это лежит в основании социокогнитивных интерпретаций гипноза, подчёркивающих роль ожиданий и роли поведения, что, в свою очередь, усложняет утверждение о наличии единственного «гипнотического» механизма (Barber T.X., 1969; Kirsch I., 1994).

С другой стороны, попытка операционализировать гипноз через субъективные отчёты также сталкивается с трудностями. Субъективный опыт транса, чувство погружения, изменения восприятия времени, ощущение «непроизвольности» реакций и переживание изменённой агентности являются центральными для клинического понимания гипноза, но они трудно сопоставимы между людьми и зависимы от языка описания. Один пациент описывает транс как «полное расслабление», другой – как «максимальную концентрацию», третий – как «отстранённость», четвёртый – как «усиление образов». Эти описания могут отражать разные профили трансового переживания, но могут также быть разными словами для близких состояний. В научном исследовании это создаёт проблему валидности: измеряем ли мы феномен, или измеряем различия в метафорике и культурных представлениях? Для клиники же возникает дополнительный вопрос: следует ли считать гипнозом только то, что пациент субъективно признаёт «трансом», или достаточно наличия терапевтически значимой реакции на внушение? Разные школы отвечают на этот вопрос по-разному, и потому операционализация, игнорирующая субъективность, теряет клиническую релевантность, а операционализация, опирающаяся только на субъективность, рискует потерять межсубъектную сопоставимость (Spiegel H., Spiegel D., 2004; Oakley D.A., Halligan P.W., 2013).

Одним из наиболее продуктивных направлений в современной операционализации стала попытка измерять не «гипноз вообще», а конкретные гипнотические феномены как отдельные модули. Такой подход близок клиническому мышлению: в практике важнее не вопрос «насколько глубок транс», а вопрос «насколько пациент способен модифицировать боль», «насколько устойчиво формируется постгипнотическая установка», «насколько выражено изменение внимания к симптомам» и «насколько пациент способен использовать образную переработку опыта». В научных терминах это означает переход от глобальных шкал к феномен-специфическим метрикам: отдельно измеряется гипноаналгезия, отдельно – гипнотическая амнезия, отдельно – изменения восприятия или автоматизмов. Такой переход повышает валидность, потому что каждый феномен можно сопоставлять с задачей, с условиями и с механизмом, не смешивая разные уровни в один показатель (Hilgard E.R., 1977; Montgomery G.H., Schnur J.B., Kravits K., 2013). Однако он же делает исследование более сложным: гипноз перестаёт быть единым объектом и превращается в семейство эффектов, которые могут иметь разные психологические и нейрофизиологические основания.

Нейронаучные методы, включая ЭЭГ и функциональную нейровизуализацию, часто рассматриваются как потенциальный выход из проблемы операционализации: если удастся найти «биомаркер гипноза», то гипноз будет измеряем так же, как другие состояния. Однако на сегодняшний день более корректно говорить не о биомаркере «гипноза вообще», а о коррелятах конкретных эффектов и о сетевых изменениях, связанных с вниманием, контролем, самореференцией и сенсорной обработкой. Разные исследования показывают, что гипнотические феномены могут сопровождаться изменениями в функциональных сетях, включая сети внимания и исполнительного контроля, а также изменениями взаимодействия между областями, связанными с самореферентной обработкой и сенсорным восприятием (Oakley D.A., Halligan P.W., 2013; Landry M., Lifshitz M., Raz A., 2017). Но здесь возникает классическая проблема нейронаук: наличие коррелята не означает специфичности. Похожие сетевые изменения могут наблюдаться при медитации, при воображении, при плацебо-аналгезии и при разных формах когнитивной регуляции. Это означает, что нейронаучная операционализация не заменяет психологическую; она должна быть встроена в неё, иначе мы рискуем измерять «внимание вообще», а не гипнотический процесс (Raz A., 2011; Oakley D.A., Halligan P.W., 2013).

Особую сложность создаёт то, что гипноз – это не только явление психики пациента, но и явление взаимодействия. В типичном эксперименте стремятся «очистить» переменные и минимизировать влияние личности исследователя, однако в гипнозе это влияние является частью механизма. Терапевтический альянс, доверие, стиль коммуникации и авторитет специалиста влияют на феноменологию транса и на эффект внушения, а значит, по строгой логике должны входить в операциональную модель. Это приводит к необходимости измерять параметры взаимодействия: степень доверия, ожидания, согласованность целей, переживание безопасности. В психотерапевтических исследованиях такие параметры давно рассматриваются как значимые предикторы результата, и игнорирование их в гипнозе делает исследования систематически неполными (Wampold B.E., 2015; Norcross J.C., Wampold B.E., 2011). Но включение их в модель осложняет стандартизацию и требует более сложных дизайнов, где гипноз исследуется как комплексное вмешательство, а не как «чистая техника».

В этом контексте следует отдельно рассмотреть проблему, которая имеет прямое значение для психиатрии и для опоры на МКБ-10/11: операционализация гипноза должна учитывать диагностическую неоднородность. В клинике гипноз применяется при разных расстройствах, и его феноменология может существенно различаться. В тревожных расстройствах в рамках МКБ-10 (например, генерализованное тревожное расстройство или паническое расстройство) и в соответствующих категориях МКБ-11 гипнотический процесс часто организуется вокруг регуляции катастрофизации, телесного контроля и чувства безопасности. В соматоформной и функциональной симптоматике гипноз может работать как инструмент перестройки внимания к телесным сигналам и как средство изменения интерпретации симптома. В депрессивной симптоматике гипноз может сталкиваться с снижением мотивации и образной бедностью, что меняет структуру интервенции. В диссоциативных расстройствах гипноз может быть как терапевтическим ресурсом, так и фактором риска, если усиливает избегание и расщепление. Если исследование не фиксирует диагностические характеристики и не стратифицирует выборку, то операциональные показатели гипноза будут смешивать различные клинические профили и давать противоречивые результаты (ВОЗ, 1992; Spiegel H., Spiegel D., 2004).

Проблема операционализации связана также с тем, что гипноз в клинике часто является частью комплексного лечения. Пациенты могут получать антидепрессанты, анксиолитики, нормотимики или антипсихотики, а также проходить когнитивно-поведенческую терапию, психообразование и реабилитационные программы. В таких условиях измерить «чистый эффект гипноза» трудно, и попытки сделать это любой ценой могут привести к искусственным экспериментальным ситуациям, мало похожим на реальную клинику. Более продуктивной стратегией является операционализация гипноза как добавочного компонента в комплексной терапии, где исходы измеряются клинически значимо: уменьшение симптомов, улучшение функционирования, снижение потребности в медикаментозной поддержке, повышение качества жизни и устойчивость ремиссии. В рамках доказательной медицины именно такие исходы рассматриваются как наиболее значимые для пациента и для системы здравоохранения, даже если они не дают «чистого» механистического ответа (Montgomery G.H., Schnur J.B., Kravits K., 2013; Wampold B.E., 2015).