Игорь Новицкий – Клиническая гипнотерапия. Теория, методология и практика в психиатрии и психологии (страница 16)

Из всего сказанного следует, что операционализация гипноза должна быть многослойной и должна различать по крайней мере три уровня показателей. Первый уровень – показатели процесса: параметры внимания, абсорбции, реакции на внушение, особенности коммуникации и динамика взаимодействия. Второй уровень – показатели феномена: конкретные гипнотические эффекты, такие как аналгезия, изменение сенсорной модуляции, модификация тревожной реакции, постгипнотические установки. Третий уровень – клинические исходы: симптоматическое улучшение, функциональные изменения и долговременная устойчивость результата в рамках диагнозов МКБ-10/11. Если исследование измеряет только один уровень, например только «глубину транса», оно рискует пропустить клиническую значимость; если измеряет только исходы, оно рискует не понять механизмы; если измеряет только нейрокорреляты, оно рискует потерять психологическую интерпретацию. Именно поэтому гипноз остаётся методологически сложным объектом: он требует интеграции психологии, психотерапии, нейронаук и клинической диагностики, а также требует дисциплины в определении того, что именно считается «гипнозом» в конкретном исследовании (Oakley D.A., Halligan P.W., 2013; Lynn S.J., Kirsch I., Hallquist M.N., 2008).

В практическом смысле, однако, эта сложность не является недостатком, а является отражением реальной природы клинической работы. Психиатрия и клиническая психология вообще редко имеют дело с простыми линейными объектами; многие явления, включая эффект психотерапии или даже эффект фармакотерапии в реальной жизни, являются контекстно-зависимыми и многокомпонентными. Гипноз лишь делает это особенно видимым. Следовательно, научная стратегия в отношении гипноза должна быть не редукционистской, стремящейся к единственному «маркеру гипноза», а конструктивной: описывать компоненты, измерять их на разных уровнях и сопоставлять с конкретными клиническими задачами. Именно этот подход открывает возможность для стандартизации, которая, однако, не будет означать унификацию личности терапевта, а будет означать унификацию описания процесса и критериев оценки. Переход к этой теме и будет осуществлён в следующей подглаве, посвящённой трудностям стандартизации и воспроизводимости, где мы рассмотрим, почему в гипнозе методологическая строгость должна сочетаться с клинической индивидуализацией, и какие исследовательские дизайны позволяют приблизить эти требования (Shadish W.R., Cook T.D., Campbell D.T., 2002; Oakley D.A., Halligan P.W., 2013).

3.2. Трудности стандартизации и воспроизводимости

Если проблема операционализации задаёт вопрос «что именно считать гипнозом и как это измерять», то проблема стандартизации и воспроизводимости задаёт вопрос следующего порядка: возможно ли добиться сопоставимости результатов при условии, что гипноз по своей природе контекстно-зависим, межличностен и частично уникален для каждой диады «пациент – терапевт». В современной науке воспроизводимость рассматривается как базовый критерий достоверности: результат должен повторяться при повторении процедуры, а метод должен быть описан так, чтобы другие исследователи могли его воспроизвести (Shadish W.R., Cook T.D., Campbell D.T., 2002). Гипноз в этом отношении оказывается «испытанием на прочность» для классических исследовательских стандартов, поскольку он одновременно является психофизиологическим феноменом и формой коммуникации, в которой смысл и отношение выступают элементами механизма, а не внешним фоном (Spiegel H., Spiegel D., 2004; Oakley D.A., Halligan P.W., 2013).

Трудность стандартизации, прежде всего, обусловлена вариативностью самого объекта. В гипнозе существует широкий диапазон индивидуальной гипнабельности, который не является только «чертою» личности, а зависит от мотивации, доверия, актуального состояния, психопатологического фона и контекста. Даже при использовании одинакового текста индукции два пациента могут демонстрировать различную феноменологию: один – лёгкую абсорбцию и яркую образность, другой – минимальные субъективные изменения, но при этом вполне значимую реакцию на внушение, третий – выраженную диссоциацию с последующим утомлением. С точки зрения исследовательского дизайна это означает наличие сильных межиндивидуальных различий, которые увеличивают дисперсию результатов и снижают статистическую мощность, если выборки не стратифицированы и не учтён уровень гипнабельности (Hilgard E.R., 1977; Lynn S.J., Kirsch I., Hallquist M.N., 2008). В клинике же это означает, что стандартизированная процедура не гарантирует стандартизированного эффекта, что осложняет перенос экспериментальных протоколов в практику.

Второй источник трудностей связан с терапевтом как переменной. В фармакологическом исследовании врач обычно не является частью механизма действия препарата, тогда как в гипнозе личность терапевта, его стиль речи, невербальная коммуникация, способность к калибровке состояния пациента и удержанию альянса входят в структуру воздействия. Различия между терапевтами могут объяснять значительную часть вариативности результата, при этом эти различия трудно измерить и трудно стандартизировать без потери клинической естественности. В психотерапевтических исследованиях давно обсуждается эффект терапевта как существенный фактор исхода, и гипнотерапия, будучи высоко суггестивным методом, делает этот фактор особенно заметным (Norcross J.C., Wampold B.E., 2011; Wampold B.E., 2015). Следовательно, попытка «устранить» терапевта через механическую стандартизацию текста может привести к парадоксу: процедура будет стандартизирована, но терапевтическая эффективность снизится, а результаты перестанут отражать реальную клиническую гипнотерапию.

Третья трудность заключается в том, что гипноз – это метод, в котором индивидуализация зачастую является не только клиническим выбором, но и частью механизма. В эриксоновской традиции, например, индивидуализация формулировок, метафор и косвенных внушений рассматривается как ключ к эффективности, поскольку она опирается на особенности языка, опыта и сопротивления пациента (Erickson M.H., Rossi E.L., 1979). Даже в более директивных подходах терапевт постоянно калибрует темп, глубину, тип внушений и способы завершения сеанса в зависимости от реакции пациента. Для науки это создаёт трудность описания: как стандартизировать то, что по определению адаптивно? Слишком жёсткая стандартизация превращает гипноз в «протокол без клиники», тогда как слишком свободное описание превращает его в «клинику без протокола», то есть в метод, непригодный для воспроизводимого исследования и академического цитирования (Oakley D.A., Halligan P.W., 2013; Япко M., 2012).

Особое значение имеют ожидания и контекст, поскольку гипноз чувствителен к эффектам ожидания и к формированию смысловой рамки. В исследовании изменение инструкций, тона, формулировок цели и даже статуса помещения способно изменять результаты. Это не означает, что гипноз «работает только как плацебо», но означает, что ожидание является компонентом механизма и, следовательно, должно быть учтено в стандартизации. В противном случае разные исследования будут сравнивать не столько эффекты гипноза, сколько эффекты различных рамок внушения, различий в психообразовании и степени доверия к исследователю (Kirsch I., 1994; Colloca L., Benedetti F., 2005). Стандартизация в гипнозе неизбежно должна включать стандартизацию объяснения метода и стандартизацию контракта, иначе неизбежно возникает дрейф эффекта в зависимости от контекста.

Отдельным методологическим узлом является проблема «контрольного условия». В классическом эксперименте требуется сравнение с плацебо или с активным контролем. В гипнозе выбор контроля чрезвычайно сложен. Если сравнивать гипноз с «отсутствием вмешательства», то мы получаем завышенную оценку эффекта из-за неспецифических факторов: внимания, ожидания, релаксации и поддержки. Если сравнивать с релаксацией, то мы рискуем недооценить эффект гипноза, потому что часть механизмов гипноза действительно пересекается с релаксационными и регуляторными практиками. Если сравнивать с другой психотерапией, то мы сравниваем комплексные методы, где различия могут быть обусловлены не гипнозом как таковым, а дизайном и компетентностью терапевта. Именно поэтому в современной литературе часто используются активные контрольные условия, которые максимально близки по структуре взаимодействия, времени и ожиданиям, но отличаются по ключевому механизму, например по наличию специфических внушений или по форме фокусировки внимания (Lynn S.J., Kirsch I., Hallquist M.N., 2008; Montgomery G.H., Schnur J.B., Kravits K., 2013). Однако создание такого контроля требует высокой методологической культуры и ясного понимания того, что именно считается «активным компонентом» гипноза в данной модели.

Дополнительную трудность создаёт измерение исходов и их воспроизводимость во времени. В клинике гипноз часто направлен на изменение субъективного опыта, а не на мгновенный поведенческий результат. Пациент может демонстрировать улучшение в кабинете, но возвращаться к симптоматике дома, если не сформирована интеграция и навыки саморегуляции. Поэтому стандартизация должна касаться не только сеанса, но и всего терапевтического цикла: числа встреч, структуры домашней практики, мониторинга симптомов и критериев завершения. В исследованиях часто наблюдается проблема краткосрочного измерения: эффект оценивается сразу после сеанса, тогда как клинически значима устойчивость результата через недели и месяцы. Это особенно важно при расстройствах в рамках МКБ-10/11, где устойчивость ремиссии и улучшение функционирования являются ключевыми клиническими критериями, а не только краткосрочное уменьшение тревоги или боли (ВОЗ, 1992; Kazdin A.E., 2007). Следовательно, воспроизводимость в гипнозе должна пониматься не только как повторяемость лабораторного феномена, но и как воспроизводимость клинического исхода в реальной практике, что требует других дизайнов и другой логики оценки.