Игорь Новицкий – Клиническая гипнотерапия. Теория, методология и практика в психиатрии и психологии (страница 14)
Методологическая сторона клинического гипноза проявляется в том, что он должен быть верифицируемым хотя бы в минимальном клиническом смысле. Речь идёт не о том, что каждый сеанс обязан соответствовать протоколу рандомизированного исследования, а о том, что терапевт должен иметь ясные критерии исхода и динамики: как измеряется симптом до и после, какие параметры считаются значимыми, как оценивается устойчивость эффекта, какие возможны побочные реакции. Даже если гипнотерапия проводится индивидуально и включает художественные элементы языка, она должна быть встроена в клиническое наблюдение, иначе она перестаёт отличаться от внеклинической практики, где критерии результата часто субъективны и ситуативны (Montgomery G.H., Schnur J.B., Kravits K., 2013; Wampold B.E., 2015). Клиническая форма гипноза тем самым предъявляет к терапевту требование рефлексивной дисциплины: умения описывать свои вмешательства, отслеживать эффект и корректировать план лечения.
Неклинические формы гипноза, напротив, определяются иными целями и рамками. Одной из наиболее известных является сценический гипноз, который исторически сыграл двоякую роль. С одной стороны, он способствовал популяризации гипноза и демонстрировал реальность суггестивных феноменов. С другой стороны, сценический контекст систематически искажает понимание гипноза, поскольку он строится на отборе наиболее внушаемых участников, на социальном давлении, на эффекте ожидания и на мотивации соответствовать роли. В результате зритель и даже участник могут интерпретировать происходящее как «потерю воли», тогда как значительная часть эффектов обусловлена социально-психологическими механизмами и контекстом демонстрации (Barber T.X., 1969; Kirsch I., 1994). Проблема сценического гипноза в клиническом смысле заключается не в том, что он «не существует», а в том, что он формирует у пациентов и у общества когнитивную схему гипноза как внешнего контроля и унижения, что затем осложняет терапевтическую работу, повышает тревогу и снижает доверие к клиническому методу. Поэтому клинический гипнотерапевт должен не только отмежёвываться от сценических практик, но и профессионально объяснять пациенту различие контекстов, показывая, что терапевтический гипноз является сотрудничеством, а не демонстрацией власти (Spiegel H., Spiegel D., 2004).
Другой крупный пласт неклинических форм связан с практиками самогипноза и с методами саморегуляции, которые могут быть как частью клинического лечения, так и самостоятельной практикой. Здесь граница между клиническим и неклиническим проходит не по феномену, а по функции и сопровождению. Самогипноз как навык может быть введён врачом или психологом в рамках лечения тревожных расстройств, хронической боли, нарушений сна, психосоматической симптоматики, где он становится инструментом поддержания результата между сеансами. В этом случае самогипноз является компонентом клинического вмешательства и подчинён диагностическим целям и мониторингу. Однако самогипноз также существует как массовая практика благополучия, где люди используют аудиозаписи и упражнения для релаксации и повышения эффективности. Это может быть полезным, но не является лечением в медицинском смысле и не должно подменять диагностику и терапию при клинически значимых расстройствах, описываемых в МКБ-10/11. Ошибка, распространённая в популярной культуре, состоит в том, что феноменологическая близость расслабления и транса к гипнозу воспринимается как достаточное основание считать любую практику саморегуляции «гипнотерапией». Научно и клинически корректнее рассматривать такие практики как формы управляемого внимания и релаксации, которые могут быть полезны, но не заменяют профессиональной помощи при расстройствах с выраженным страданием и нарушением функционирования (ВОЗ, 1992; Spiegel H., Spiegel D., 2004).
Существуют также неклинические формы гипноза в сфере спорта, бизнеса и образования, где гипнотические техники применяются для повышения мотивации, концентрации, уверенности, а также для снижения стрессовой реактивности. Эти формы часто используют элементы внушения, визуализации и работы с вниманием, и в ряде случаев демонстрируют эффективность как методы психологической подготовки. Однако их статус отличается от клинического по двум причинам. Во-первых, цели здесь не связаны с лечением и не требуют диагностики психопатологии, хотя психологическая уязвимость может присутствовать. Во-вторых, эти практики нередко применяются специалистами с различной подготовкой, где этический и методологический стандарт может быть неоднородным. Для клинической гипнотерапии важно не отвергать эти области, а ясно разграничивать: одна и та же техника в зависимости от контекста меняет свою ответственность и свой риск. Например, визуализационные внушения, безопасные в спортивной подготовке, могут быть нежелательны у пациента с тяжёлой травматизацией, выраженной диссоциацией или психотической уязвимостью, где работа с образами должна быть структурирована иначе (Spiegel H., Spiegel D., 2004; Lynn S.J., Kirsch I., Hallquist M.N., 2008).
Особый класс неклинических форм связан с религиозными и культурными практиками транса. В антропологии и истории религии трансовые состояния описаны как универсальный феномен человеческой культуры, выполняющий функции символической регуляции, сплочения группы, переживания смысла и облегчения страдания. Для психиатрии и клинической психологии здесь важно различать культурно санкционированные формы транса и клинически значимые состояния. Международные классификации подчёркивают, что диагноз диссоциативного расстройства или патологического трансового состояния не должен ставиться тогда, когда явление является частью культурной или религиозной практики и не приводит к стойкому страданию или нарушению функционирования. Однако в клинической реальности границы нередко оказываются сложными: одно и то же культурное переживание может быть ресурсом для одного человека и фактором дезорганизации для другого. Поэтому клинический подход требует феноменологической точности и уважения к культурному контексту, избегая как патологизации духовных практик, так и романтизации состояния, которое может быть проявлением психопатологии.
Рассмотрение клинических и неклинических форм гипноза неизбежно выводит на вопрос о критериях «клиничности». В рамках настоящего руководства клиническая форма гипноза определяется не наличием транса как такового, а совокупностью четырёх признаков: наличием клинического запроса и страдания, диагностическим контекстом в терминах синдромов и классификаций, профессиональной ответственностью и этическими стандартами, а также процедурной верифицируемостью результата. При отсутствии этих признаков гипноз может оставаться реальным феноменом и даже приносить субъективную пользу, но он не должен позиционироваться как медицинское лечение. Такое разграничение имеет принципиальное значение для академической легитимации гипнотерапии: наука требует ясности объекта и ясности условий применения. Клиническая гипнотерапия становится научно обсуждаемой и цитируемой именно тогда, когда она описывает себя как профессиональную практику со стандартами, а не как универсальную «силу» внушения, применимую к любому человеку и к любой проблеме (Lynn S.J., Kirsch I., Hallquist M.N., 2008; Montgomery G.H., Schnur J.B., Kravits K., 2013).
Наконец, разграничение клинических и неклинических форм гипноза позволяет точнее сформулировать место гипноза в современной психиатрии и психологии. Гипноз, будучи феноменом внимания, внушения и воображения, неизбежно пересекается с массовой культурой и с человеческими практиками саморегуляции. Но клиническая гипнотерапия отличается тем, что она интегрирует этот феномен в медицинскую и психотерапевтическую ответственность, соотнося вмешательство с диагнозом, рисками и доказательной оценкой. Именно поэтому следующая глава, посвящённая методологии изучения гипноза, должна продолжить линию, начатую здесь: если гипноз имеет множество форм, то научное исследование обязано уточнять, какая именно форма изучается, в каких условиях, с какими критериями исхода и с каким этическим каркасом. Без этой методологической дисциплины гипноз вновь окажется в положении «всё и ничего», то есть одновременно универсальным объяснением и научно неопределённым объектом. В Главе 3 мы перейдём к проблеме операционализации гипнотических феноменов и к трудностям стандартизации, которые логически следуют из многоформности гипноза как культурного и клинического явления (Oakley D.A., Halligan P.W., 2013).
Глава 3. Методология изучения гипноза
3.1. Проблема операционализации гипнотических феноменов
Переход от понятийной главы к методологии исследования гипноза закономерен: чем точнее мы определяем гипноз как состояние, процесс и форму взаимодействия, тем явственнее обнаруживаем центральное препятствие на пути его академической легитимации – трудность операционализации. Под операционализацией в науке понимают перевод теоретического понятия в набор наблюдаемых, измеряемых и воспроизводимых показателей, позволяющих проверять гипотезы и сопоставлять результаты разных исследований. Именно здесь гипноз оказывается в особом положении по сравнению с большинством медицинских вмешательств. В фармакологии объект воздействия относительно легко задаётся через дозу, фармакокинетику и биомаркеры, тогда как в гипнозе ключевой «носитель» эффекта – субъективный опыт, связанный с вниманием, воображением, доверием и внушением. Этот опыт не только индивидуален, но и зависим от контекста и языка, что делает простые измерения недостаточными и часто методологически наивными (Hilgard E.R., 1977; Oakley D.A., Halligan P.W., 2013).