Гэри Шайнер – Протокол диабета. Методики, позволяющие взять заболевание под контроль (страница 31)
Чтобы определить начальную дозу базального инсулина, необходимо сперва оценить
Пациентам с диабетом первого типа, которые до сих пор производят какое-то количество собственного инсулина, обычно в сутки требуется менее 0,5 единиц на килограмм веса. Но эти цифры могут меняться в зависимости от степени чувствительности к инсулину (или нечувствительности). Например, человеку с диабетом второго типа при весе 113 кг и выраженной резистентностью к инсулину потребуется более 100 единиц инсулина в день. А пациенту с меньшим весом со слабой резистентностью к инсулину нужно принимать всего от 10 до 20 единиц ежедневно.
Если пациент вообще не производит инсулин самостоятельно (в том числе при диабете первого типа), общая суточная потребность в инсулине более предсказуема. В таблице 6–1 можно ознакомиться с типичными диапазонами потребностей в инсулине.
Таблица 6–1. Общая суточная потребность в инсулине
(единицы на килограмм массы тела)
Например, если вы умеренно активный взрослый человек, то вам понадобится от 0,50 до 1,0 единицы инсулина на килограмм веса тела в день. Если ваш вес составляет 73 кг, то суточная потребность в инсулине находится в пределах от 37 (73 x 0,50) до 73 (73 x 1,0) в день.
Учитывая, что на базальный инсулин приходится от 40 до 50 % общей суточной потребности (от 50 до 60 % приходится на приемы пищи), дозы базального инсулина обычно попадают в диапазон, указанный в таблице 6–2. Не забывайте, что доля инсулина, расходуемого на базальные нужды, выше при низкоуглеводной диете и ниже, если человек ест много углеводов. Потребность в базальном инсулине снижается, когда мы выходим из среднего возраста и становимся пожилыми людьми, как указано в таблице.
Таблица 6–2. Суточная потребность в БАЗАЛЬНОМ инсулине
(единицы на килограмм массы тела)
Пока ваша голова не взорвалась от обилия цифр, давайте рассмотрим пример.
Дебби 38 лет, она работает учителем и у нее диабет первого типа. Ее вес составляет 62 кг, она каждый день по часу занимается физическими упражнениями и довольно активно проводит время на работе.
Так как Дебби активная взрослая женщина, ей требуется от 0,15 до 0,40 единицы базального инсулина на каждый килограмм веса.
Считаем:
Дебби требуется от 9 до 25 единиц базального инсулина ежедневно. Обычно рекомендуется начинать с самого минимального количества и постепенно продвигаться по своему диапазону. Поэтому они вместе с врачом приняли решение начать с 10 единиц базального инсулина.
Рассмотрим еще один пример. Бэн – подросток с диабетом первого типа, он умеренно занимается физическими упражнениями и весит 48 кг. Согласно таблице 6–2, ему требуется от 0,30 до 0,70 единицы базального инсулина на килограмм веса ежедневно.
Считаем:
48 x 0,30 = 14 единиц
48 x 0,70 = 34 единицы
Бэн и его врач решили начать с середины – 25 единиц базального инсулина.
И еще пример: Джеки 68 лет, и у нее диабет второго типа, который она плохо контролирует. Врач рекомендовал ей добавить к текущей программе лечения базальный инсулин. Она весит 95 кг и почти не делает упражнения.
Согласно таблице 6–2, ей потребуется от 0,20 до 0,50 единицы базального инсулина на килограмм веса ежедневно.
Считаем:
95 x 0,20 = 19
95 x 0,50 = 48
Учитывая резистентность к инсулину и сильно повышенный уровень сахара в крови, Джеки и врач пришли к выводу, что ей нужно начать с 40 единиц базального инсулина.
Точная дозировка инъекционного базального инсулина
Когда вы вводите базальный инсулин путем инъекции, ваша цель – найти дозу, которая поддерживает стабильный уровень сахара в крови на протяжении всей ночи (ну или во время сна, если вы работаете в ночную смену). В идеале дозы инсулина длительного действия или средней продолжительности действия для инъекции не должны вызывать подъем или спад уровня сахара в крови на более чем 30 мг/дл (1,7 ммоль/л), пока вы спите, учитывая, что перед сном вы не едите, не принимаете инсулин короткого действия и не возвращаетесь с тяжелой тренировки.
Правильная доза инъекционного базального инсулина поддерживает стабильный уровень сахара в крови на протяжении ночи.
Частые подъемы и спады уровня глюкозы более чем на 30 мг/дл (1,7 ммоль/л) говорят о необходимости изменить дозу базального инсулина. Чтобы выяснить, насколько корректно установлена ваша базальная доза, выполните следующие шаги:
1. Примите обычную дозу (дозы) инсулина длительного действия / базального инсулина в привычное время.
2. Если за ужином вы принимаете инсулин короткого действия, то получите свою обычную дозу и поужинайте здоровой пищей без лишнего жира. Не ходите в ресторан и не берите еду на вынос, так как жирная пища спровоцирует подъем уровня сахара в крови на долгое время, и это повлияет на результат.
3.
4. Если обычно после ужина вы идете на тренировку, то позанимайтесь спортом, но пусть интенсивность и продолжительность занятия будет средней. Изматывающие тренировки приводят к снижению уровня глюкозы в крови спустя несколько часов, что также оказывает влияние на результат.
5. Если вы пользуетесь системой НМГ, которой требуется калибровка, то откалибруйте устройство в течение четырех часов после ужина и не возвращайтесь к этому до следующего утра. Посмотрите на график тенденций, чтобы оценить динамику глюкозы за ночь. Если вы не пользуетесь системой НМГ, проверьте уровень глюкозы крови с помощью глюкометра через четыре часа после ужина, один раз посреди ночи (или в середине того времени, которое вы выделяете на сон) и сразу же после пробуждения. Проверка глюкозы ночью помогает исключить потенциальный феномен Сомоджи (читайте примеры ниже).
Если уровень глюкозы в крови падает ниже 80 (4,4) в любое время после ужина, то перекусите и попробуйте провести тест в другой раз. Если уровень глюкозы оказался выше 250 (13,9) через четыре часа после ужина или ночью, то введите корректирующую дозу быстродействующего инсулина и попробуйте провести тест в другой раз.
Если у вас систематически появляются низкие или высокие значения перед сном, и они не дают вам начать тестирование, то попробуйте пересмотреть меню на ужин или дозу инсулина.
Теперь вы можете провести анализ полученных данных. Если уровень глюкозы в крови поднимается или падает менее чем на 30 мг/дл (1,7 ммоль/л) со времени отхода ко сну до пробуждения, то мои поздравления! Ваша доза базального инсулина выбрана правильно. Если глюкоза поднимается более чем на 30 мг/дл (1,7 ммоль/л), то нужно увеличить дозу базального инсулина на 10 % и повторить тестирование. Если глюкоза падает более чем на 30 мг/дл (1,7 ммоль/л), снизьте дозу базального инсулина на 10 % и повторите тестирование. Продолжайте подгонять дозу и повторять тест до тех пор, пока уровень глюкозы в крови не начнет сохраняться достаточно стабильным на протяжении всей ночи.
Например, представим, что вы принимаете по 10 единиц детемира утром и 10 единиц вечером. Если уровень сахара в крови перед сном составлял 87 мг/дл (4,8 ммоль/л), в 3 часа ночи 135 (7,5), а затем 151 (8,4) при пробуждении – повышение на 64 (3,6) – необходимо увеличить дозу базального инсулина. Увеличьте прием детемира до 11 единиц (утром и вечером) и повторите тестирование.
Предположим, что график тенденций за ночь на системе НМГ выглядит, как на рисунке 6.1.
Уровень глюкозы снизился примерно со 160 (9,1) перед сном примерно до 70 (3,9) к утру – спад приблизительно на 90 (5) пунктов. В таких обстоятельствах потребуется на 10 % снизить дозу базального инсулина и повторить тест на следующую ночь.
Если ваш показатель перед сном составлял 95 мг/дл (5,3 ммоль/л) и 94 (5,3) в 3 часа ночи, а проснулись вы с 77 (4,3), кричите: «Ура!». Текущие дозы базального инсулина вам прекрасно подходят, поскольку уровень сахара в крови за ночь изменился всего на 18 мг/дл (1 ммоль/л).
Феномен Сомоджи
Что можно сказать о досадной необходимости проверять глюкозу посреди ночи? Никто не любит прерывать свой сон (конечно, за исключением тех случаев, когда игривый партнер затевает в постели что-то интересное). Уж лучше бы этой дополнительной проверке действительно иметь смысл. И, поверьте мне, смысл есть. Да еще какой.
Иногда уровень сахара в крови падает ночью – особенно до уровня ниже 70 мг/дл (3,9 ммоль/л). Это побуждает организм секретировать гормоны, которые поднимают уровень глюкозы к утру, и все это происходит без вашего ведома. В медицинских кругах это явление называют феноменом Сомоджи (по имени врача, который его обнаружил). Если его не отследить, то феномен может привести к неверному выбору дозы базального инсулина.
Рисунок 6.1. График тенденций с системы НМГ за ночь
Давайте рассмотрим пример, проиллюстрированный на рисунке 6.2 ниже. Ларри и двое его братьев, Дэрил и Дэррил, болеют диабетом (не самый привлекательный генофонд). Все они принимают гларгин для поддержки базального уровня инсулина. Утром у каждого при пробуждении уровень сахара в крови выше, чем в момент отхода ко сну. Они толком не понимают, что творится с уровнем глюкозы ночью, поэтому моментально все трое принимают решение увеличить дозу базального инсулина.