Гэри Шайнер – Протокол диабета. Методики, позволяющие взять заболевание под контроль (страница 30)

Третий компонент гибридной системы замкнутого цикла – это инсулиновая помпа. Разумеется, не все помпы подряд идеально подходят разным людям. Так как помпа – это такая вещь, с которой вы будете взаимодействовать и находиться в непосредственном контакте все время, то обратите внимание на ее размер, функции и удобство эксплуатации, когда подбираете для себя гибридную систему. Крайне удачно, что некоторые компании переходят на гибридные системы с совместимыми или модульными компонентами. Вскоре мы сможем спокойно выбирать помпу одного производителя, систему НМГ другого и компьютерный алгоритм третьего, и все они будут работать слажено.

Любой алгоритм гибридной системы замкнутого цикла позволяет пользователю вернуть ручное управление по требованию. Более того, пользователи отмечают улучшение результатов при ручном управлении, когда им необходимо использовать продвинутые функции, такие как продление болюса или временное изменение базального инсулина (эти функции недоступны, когда работает гибридная система). Кроме того, если система засбоит и перестанет работать в точности так, как нужно, она по умолчанию переводит пользователя на ручное управление. Следовательно, все настройки на ручном управлении нужно заранее оптимизировать и только потом подключать гибридную систему. Точный выбор базальных и болюсных доз мы подробно обсудим в последующих главах.

Подводя итог, можно сказать, что гибридные системы замкнутого цикла прекрасно корректируют снижение и повышение уровня сахара в крови ночью и в тех случаях, когда между приемами пищи/болюса проходит много часов. Контроль в течение ночи – просто дар с небес для тех, кто уже давно истосковался по нормальному ночному отдыху. Эта система напоминает мне круизный лайнер, который включает автопилот и дает капитану время как следует выспаться. Если корабль слегка отклоняется от курса, автопилот возвращает его в нужное направление, чтобы к утру он достиг места назначения (посмотрите на рисунок 5.16).

Рисунок 5.16. Гибридные системы замкнутого цикла напоминают автопилот на круизном лайнере – они корректируют направление, чтобы держаться выбранного курса

Однако когда большой корабль движется на высокой скорости, маленький судовой руль не поможет ему быстро изменить направление, чтобы избежать столкновения с айсбергом (именно это и погубило «Титаник»). Каждый диабетик знает, с какими испытаниями нам приходится иметь дело каждый час и каждую минуту. Это наши айсберги, которые система должна обходить и не допускать чрезмерного повышения и снижения уровня глюкозы.

В сущности, все, что способствует быстрому и резкому подъему или спаду концентрации глюкозы в крови, представляет собой айсберг. Напомню, что мы имеем дело с огромным, стремительно несущимся вперед кораблем, оснащенным крохотным рулем. Базальные корректировки помпы не настолько действенны и не могут достаточно быстро среагировать, чтобы устранить гипо- и гипергликемию, если сталкиваются с:

✓ едой (особенно быстрыми углеводами)

✓ физической активностью (особенно интенсивными упражнениями)

✓ стрессом (особенно внезапными, непредвиденными кризисами)

✓ резкими изменениями уровня гормонов (из-за травм, повреждений или «рикошета» после гипогликемии)

✓ инсулином короткого действия (который вводят на приемы пищи или с целью коррекции)

Вывод: даже при наличии гибридной системы замкнутого цикла необходимо регулярно применять на практике навыки самоконтроля. Пользователь системы по-прежнему должен считать углеводы, адаптировать дозы под физическую активность и стресс и так далее. Кроме того, он должен внимательно следить за тем, чтобы помпа нормально функционировала и доставляла инсулин, в том числе не допускать проблем с абсорбцией препарата, попадания воздуха в трубочки, смещения и перегибания инфузионного набора, порчи инсулина и непредвиденного отсоединения от системы.

Итак, кто же он, идеальный кандидат на использование гибридной системы замкнутого контура? Чтобы успешно пользоваться системой, нужно:

✓ ставить консервативные цели по снижению уровня глюкозы (кроме случаев использования DIY-системы),

✓ проделать дополнительную работу заранее и быть готовым к дополнительным сигналам тревоги,

✓ быть в определенном смысле технически подкованным,

✓ быть готовым делегировать принятие решений на систему,

✓ вести относительно упорядоченный образ жизни (чем меньше «айсбергов», тем лучше работает гибридная система).

Меняться можно

Когда вы выбираете схему инсулинотерапии, не нужно думать, что связываете себя с ней на всю жизнь. Многие люди находят другие схемы лечения из-за перемен в образе жизни или когда они приходят к выводу, что выбранная программа не справляется со своими задачами. Несколько моих клиентов пробовали терапию MDI, но не смогли достичь желаемого уровня контроля, поэтому перешли на помповую терапию. Я работал и с пользователями помп, которые возвращались к методу инъекций – навсегда или временно – из соображений эстетики, удобства или желания привести жизнь к более строгому распорядку. Единственная постоянная величина в жизни – это перемена. Вы не должны приковывать себя к одной схеме лечения.

А что, если ваш врач не согласен с той схемой лечения, которую вы для себя выбрали? Спросите его, почему он против. Возможно, у него есть разумные доводы, которые окончательно отметут ваш выбор. Если нет, то вам, вероятно, стоит поискать другого специалиста. В конце концов, у вас диабет и потому есть полное право выбирать удобный подход к управлению своим заболеванием.

Основные мысли этой главы:

• Чтобы инсулинотерапия успешно работала, она должна включать в себя базальный и болюсный инсулин.

• Болюсный инсулин может быть в форме обычного, короткого, ультракороткого или ингаляционного препарата.

• Базальный инсулин может быть в форме НПХ, гларгин/детемир/деглудек или помповой терапии. Помповая терапия обычно лучше всего справляется с подачей базального инсулина.

• Гибридные системы замкнутого цикла объединяют инсулиновую помпу, систему непрерывного мониторинга глюкозы и компьютерную программу, которая автоматически самостоятельно регулирует базальный инсулин круглые сутки.

• Существует возможность выбрать различные сочетания базального и болюсного инсулина, каждое из этих сочетаний обладает своими преимуществами и недостатками. Выберите то, которое лучше всего отвечает вашим индивидуальным потребностям.

Глава шестая

Подбор дозы базального инсулина

Доброе и стойкое сердце в ненастный день развеет облака,

И задача, которая казалась невозможной, вдруг станет поразительно легка.

И вот вы остановили свой выбор на терапии, которая отвечает вашим потребностям. Следующий шаг – выбор подходящей дозы. Представьте себя в образе огромного куска глины, который под резцом скульптора должен превратиться в произведение искусства. (Лично я свое скульптурное воплощение представляю где-то между Рокки Бальбоа и Джеймсом Бондом). Создание любого произведения требует времени, поэтому будьте терпеливы. Пробуйте осваивать одно нововведение за раз, оценивайте результаты, корректируйте и переходите к следующему.

Еще один трюизм об искусстве: красота в глазах смотрящего. Что подходит одному, может не подойти другому. Когда вы изучаете рекомендации по дозировкам и формулам, воспринимайте их только как точку входа. Индивидуальные потребности у всех разные.

Давайте начнем с искусного подбора дозы базального инсулина. Базальный инсулин служит основой всей инсулинотерапии. Только на прочном основании вы можете выстроить нечто великолепное. Если фундамент повело или он дал трещину, то вам будет очень сложно поддерживать правильную работу всей постройки. С точки зрения диабета сложно понять, что приводит к выходу уровня глюкозы за пределы целевого диапазона, пока вы не обзаведетесь оптимальным уровнем базального инсулина. Поэтому шестая глава идет прежде седьмой – лучше точно подобрать дозы базального инсулина, прежде чем пытаться корректировать время приемов пищи и болюсный инсулин.

Лучше точно подобрать дозы базального инсулина, прежде чем пытаться корректировать время приемов пищи и болюсный инсулин.

В предыдущих главах я показал типичные инсулиновые профили людей разных возрастных групп. Пока организм растет и развивается (до 21 года), потребность в базальном инсулине возрастает главным образом по ночам. Все дело в синтезе гормонов (гормон роста и кортизол), которые стимулируют выброс в кровь дополнительной глюкозы из печени. Когда рост останавливается, синтез этих гормонов ограничивается предрассветными часами, поэтому печень выбрасывает дополнительные порции глюкозы только по утрам – феномен «утренней зари».

Начальные базальные дозы для тех, кто вводит инсулин инъекционно

Начальные базальные дозы

Потребность организма в инсулине зависит от нескольких факторов, в том числе от размеров тела, уровня активности, этапа роста и количества эндогенного (внутреннего) инсулина, который производит поджелудочная железа. Чтобы выяснить, сколько инсулина производит ваша поджелудочная железа, нужно сдать анализ на уровень С-пептида. С-пептид – это молекула в форме буквы «С», которая прикрепляется к инсулину, когда он только появляется из поджелудочной. Сочетание инсулина и С-пептида называется проинсулином. Ферменты крови отделяют С-пептид от проинсулина и остаются две части: активная молекула инсулина и С-пептид. Подсчитав количество С-пептида в крови, можно примерно определить, сколько организм производит инсулина самостоятельно. Если концентрация С-пептида менее 0,5 нанограмм на миллилитр (нг/мл), то поджелудочная железа производит слишком мало гормона. У многих пациентов с диабетом первого типа поджелудочная производит ничтожное количество собственного инсулина, поэтому уровень С-пептида обычно низкий, но не на нуле.