Гэри Шайнер – Протокол диабета. Методики, позволяющие взять заболевание под контроль (страница 32)

Рисунок 6.2. Три траектории повышения уровня глюкозы в крови к утру

Но если внимательно изучить информацию из таблицы 6–3, то можно прийти к более осмысленным решениям.

У Ларри резко повышается уровень глюкозы вскоре после того, как он ложится спать. Чтобы решить его проблему, достаточно будет добавить небольшую дозу инсулина короткого действия перед сном. Кроме того, Ларри подойдет инсулиновая помпа, потому что он может настроить подачу большего количества базального инсулина в первой половине ночи.

Таблица 6–3. Подбор схемы введения инсулина в зависимости от пациента

У Дэрила наблюдается стабильный подъем глюкозы в крови на протяжении ночи, поэтому ему нужно всего лишь увеличить дозу гларгина.

А вот Дэррил страдает от синдрома Сомоджи. Он испытывает гипогликемию посреди ночи, после чего глюкоза рикошетом подскакивает до высоких значений утром. Если он увеличит дозу базального инсулина, то ситуация усугубится еще сильнее. На самом деле ему надо снизить базальную дозу или добавить перекус перед сном, и его ситуация исправится.

Рисунок 6.3. Пример феномена Сомоджи

Если вы пользуетесь системой НМГ, то на рисунке 6.3 можно посмотреть хороший пример феномена Сомоджи, который происходит, пока человек спит. Обратите внимание, что за снижением уровня сахара в крови между часом и двумя ночи следует подъем на несколько часов.

Начальные дозы базального инсулина для тех, кто пользуется инсулиновой помпой

Помпа обеспечивает инсулиновый фон, выбрасывая крохотные порции быстродействующего инсулина каждые несколько минут и днем, и ночью. Постоянная инфузия инсулина короткого действия позволяет достичь сравнительно небольшого, но систематического присутствия инсулина в крови (смотрите рисунок 6.4).

Инсулин короткого действия лучше абсорбируется и работает эффективнее, чем инсулин длительного действия. В результате у среднестатистического пользователя инсулиновой помпы на 20 % ниже потребность в базальном инсулине, чем у тех, кто принимает препарат средней и длительной продолжительности действия.

Так как помпа позволяет устанавливать разные базальные настройки на разное время суток, то почему бы сразу не выставить режим подъемов и спадов базальной дозы? Но торопиться не следует. Даже если на инъекциях вы пришли к выводу, что паттерн уровня глюкозы в крови требует подъемов и спадов базального инсулина в определенное время суток, я все равно рекомендую вам изначально настроить помпу на ровный и стабильный фон, а затем подгонять его по методу, описанному в следующем параграфе. Разумеется, ровный и стабильный инсулиновый фон едва ли удовлетворит потребности людей с диабетом первого типа или многолетним диабетом второго типа. Но делать предположения о том, когда вам потребуются базальные пики и какой силы они должны быть на основании паттернов, установленных до появления помпы, было бы большой ошибкой.

Рисунок 6.4. Помпа доставляет крохотные порции быстродействующего инсулина в кровь в течение дня и ночи, обеспечивая «базис»

Чтобы определить начальную настройку доставки базального инсулина через помпу, можно пойти двумя путями: рассчитать по формуле (и получить очень приблизительный результат) или действовать «эмпирически» (и получить не такой грубый приблизительный результат).

Один из способов расчета по формуле основывается на текущей программе введения инсулина путем инъекций:

1. Сложите все единицы инсулина, которые вы вводите за день – и базальный, и болюсный.

2. Возьмите половину от общего числа (предполагая, что 50 % инсулина уходит на базальные нужды, а вторые 50 % – на болюс).

3. Умножьте на 0,8 (чтобы отнять 20 % по причине, указанной выше).

4. Разделите на 24 (для расчета почасовой дозы).

Например, перед началом использования инсулиновой помпы Марли применял терапию MDI (множественные инъекции в течение дня):

Завтрак: 10 единиц гларгина и 5 единиц аспарта (в среднем)

Обед: 7 единиц аспарта (в среднем)

Ужин: 10 единиц аспарта (в среднем)

Вечерний перекус: 10 единиц гларгина и 4 единицы аспарта (в среднем)

Общее количество инсулина Марли за день составляет 46 единиц.

Половина этого количества составляет 23 единицы.

Если убрать 20 %, останется 18 единиц.

Делим на 24 и получаем 0,75 единицы в час.

Есть еще один способ рассчитать начальную дозу базального инсулина – по формуле веса тела. Те, кто сразу переходит на использование инсулиновой помпы, не имея опыта инъекций, должны пользоваться этим методом.

1. Измерьте свой вес в фунтах. Чтобы перевести килограммы в фунты, умножьте на 2,2.

2. Разделите на 10 (магическое число – поверьте мне на слово).

3. Разделите на 24 (для расчета почасовой дозы).

Например, если Джон весит 195 фунтов (88,5 кг), мы делим 195 на 10, чтобы получить 19,5, и делим это на 24, чтобы получить 0,8 единицы в час.

Более эффективный способ вычисления начальной дозы базального инсулина для помпы основывается на текущей схеме лечения инсулином. Вы разбиваете ее на базальный и болюсный компоненты, затем по базальной части вычисляете почасовую дозу инсулина для помпы. Я рекомендую отнимать 20 %, когда высчитываете начальную базальную дозу для помпы (потому что эффективность базального инсулина, доставленного через помпу, возрастает).

Возьмем в качестве примера схему инсулинотерапии Марли (гларгин утром и вечером, аспарт с каждым приемом пищи и перекусом). Я вижу, что аспарт не используется в качестве базального инсулина, эту роль исполняет только гларгин. Если она использует инсулин НПХ утром, то я полагаю, что 50 % утреннего НПХ служит в качестве «базиса», а остальное уходит на болюс. Если она принимает НПХ перед сном, то мне кажется, что 75 % дозы используется в качестве базального инсулина. Без НПХ расчет производить гораздо проще: всего она принимает 20 единиц базального инсулина (гларгина). Отнимите 20 %, получится 16, а затем разделите на 24, и получится почасовая доза – приблизительно 0,65 единицы в час.

Точная настройка периодичности работы помпы

Когда вы начинаете пользоваться помпой, не думайте, что начальные базальные настройки выбраны правильно. Это будет ужасная ошибка – хуже нее только сказать своей второй половине, что вам не нравится ее наряд. Честно говоря, не могу припомнить случая, чтобы я вычислил базальные настройки для нового пользователя правильно с первого раза. Первоначальные настройки – это просто точка входа, далее пойдет обязательная «подгонка по месту».

Если вы используете или планируете перейти на гибридную систему замкнутого цикла, то, скорее всего, думаете: «Отлично! Об этом мне точно не придется беспокоиться! Помпа сама настроит периодичность и объемы доставки инсулина автоматически!» Прости, старина, но ты что-то не так понял. Гибридная система замкнутого цикла действительно умеет подгонять дозу базального инсулина, чтобы «подлечить» высокий (или повышающийся) или низкий (или снижающийся) уровень глюкозы в крови. Но если вы хотите, чтобы система работала безукоризненно, то вам необходимо произвести первоначальную тонкую настройку самостоятельно. Некоторые гибридные системы используют для старта вашу текущую базальную схему и затем корректируют ее. Если вы некорректно ввели данные о текущей программе, то системе придется долго ее выискивать. А представьте ситуацию, которая неоднократно возникает, когда вам пришлось перейти на ручное управление: во время смены сенсора или разогрева, когда отложилась калибровка, когда система работает неправильно, или когда вам самому захотелось полазить в продвинутых настройках помпы. Во всех этих обстоятельствах вам нужно, чтобы стандартные базальные настройки были выставлены верно.

Напомню, что цель базального инсулина заключается в компенсации количества глюкозы, которое печень секретирует в кровь. Правильный базальный режим позволяет поддерживать стабильный уровень сахара, когда вы не едите и не вводите болюс по нескольку часов, и не занимаетесь спортом.

Тесты, настройка и повторное тестирование темпа и объемов подачи базального инсулина надоедают, но результаты стоят затраченных усилий. Чтобы определить, насколько верно выставлены настройки базального инсулина, вам потребуется подождать около четырех часов после болюса, приема пищи или перекуса и затем понаблюдать, что происходит. Обычно четырех часов достаточно, чтобы углеводы с прошлого приема пищи закончили перевариваться и болюс израсходовался. Чтобы успешно провести базальный тест, необходимо соблюсти ряд условий, перечисленных ниже.

Не должно оставаться непереваренной пищи.

• Подождите как минимум четыре часа после последнего приема пищи или перекуса и только тогда начинайте тестирование.

• Прием пищи или перекус до начала базального теста должен быть не жирным. (Ресторанные блюда и еда навынос не подойдут – они перевариваются по нескольку часов, а лишние жиры повлияют на уровень глюкозы в крови много часов спустя).

• Не употребляйте калории во время базального тестирования, только если уровень сахара в крови не упал ниже 80 (4,4). Даже жиры и белки могут повлиять на уровень сахара в крови. Во время тестирования можно пить воду или диетические напитки.

• Откажитесь от напитков с кофеином на время базального теста – кофеин повышает уровень сахара в крови.