Гэри Шайнер – Протокол диабета. Методики, позволяющие взять заболевание под контроль (страница 28)
Эта схема лечения подойдет тем пациентам, которые не могут делать инъекции без помощи опекуна. Если опекун не может находиться рядом и вводить инсулин в середине дня (например, пока пациент-ребенок на занятиях в школе), то утром можно давать дозу НПХ, чтобы компенсировать повышение сахара в крови после обеда и перекусов в середине дня (путь это и не слишком эффективно).
Завтрак: быстродействующий (или сверхбыстродействующий или ингаляционный) инсулин
Рисунок 5.11. Профиль действия НПХ-инсулина утром и перед сном и болюсного инсулина за завтраком и ужином
Обед: быстродействующий (или сверхбыстродействующий или ингаляционный) инсулин
Ужин: быстродействующий (или сверхбыстродействующий или ингаляционный) инсулин
Перекусы: быстродействующий (или сверхбыстродействующий или ингаляционный) инсулин
Время отхода ко сну: НПХ
Рисунок 5.12. Профиль действия НПХ перед сном и болюсного инсулина при каждом приеме пищи и перекусе
Теперь мы перешли к режиму многократных ежедневных инъекций или ингаляций – терапии MDI. Раньше люди старались как можно сильнее сократить количество инъекций в сутки, но в их планы вмешалась действительность. Инъекции инсулина (или ингаляции) можно назвать самой простой задачей в жизни диабетика. Терапия MDI помогает жить свободнее, меньше зависеть от графика и лучше контролировать уровень глюкозы – и все это за такую небольшую плату, как несколько ежедневных, почти безболезненных введений болюсного инсулина. Тем, кому нужен болюс несколько раз в день, лучше всего подходят ручки и ингаляторы.
По этой схеме приема инсулина в рамках терапии MDI НПХ-инсулин вводят перед сном, чтобы обеспечить пик ночью/рано утром. Это помогает компенсировать феномен «утренней зари» и продлить действие препарата, чтобы в организме оставалось хоть сколько-нибудь базального инсулина на протяжении большей части дня. Однако пик и продолжительность НПХ отличаются в разные дни, поэтому пациент рискует незаметно для себя испытать эпизод высокого или низкого уровня сахара в утренние часы. И так как инсулин постепенно прекращает действие после обеда и вечером, то уровень глюкозы в крови может повышаться между приемами пищи ближе к вечеру.
По этой схеме необходимо принимать болюсные дозы на каждый прием пищи и перекус, хотя если на перекус у вас совсем мало углеводов, то болюс не понадобится. Перекус «без подколки» (когда не требуется введение инсулина) для каждого человека свой. Но в целом, чем миниатюрнее тело, тем чувствительнее оно к каждому грамму углеводов. Например, человек весом в 120 кг может переварить 10 граммов углеводов без инсулина, но если вес тела не превышает 24 кг, то инсулин нужен уже от 3–5 граммов углеводов.
Когда вы вводите болюсный инсулин с каждым приемом пищи и перекусом, вы возвращаете себе свободу выбора, потому что дозы можно сопоставлять с количеством потребляемых углеводов. Кроме того, вы можете подстраивать прием препарата под уровень физической активности и своевременно корректировать значения глюкозы, если они оказались за пределами целевого диапазона. Подробности о точном подборе дозы инсулина на приемы пищи вы найдете в седьмой главе.
Утро или вечер: гларгин или деглудек
Утро и вечер: детемир
Завтрак: быстродействующий (или сверхбыстродействующий или ингаляционный) инсулин
Обед: быстродействующий (или сверхбыстродействующий или ингаляционный) инсулин
Ужин: быстродействующий (или сверхбыстродействующий или ингаляционный) инсулин
Закуски: быстродействующий (или сверхбыстродействующий или ингаляционный) инсулин
обычная инсулиновая помпа
Гларгин или деглудек раз в день или детемир дважды в день создают стабильный фон базального инсулина на 24 часа, чего также позволяет достичь инсулиновая помпа, которая постоянно доставляет быстродействующий инсулин мелкими порциями.
Рисунок 5.13. Профиль действия инсулина длительного действия один или два раза в день вместе с болюсным инсулином на каждый прием пищи и перекус, либос обычной механической инсулиновой помпой
Инъекции базального инсулина или использование механической помпы имеют как плюсы, так и минусы. Постоянная и предсказуемая абсорбция инсулина и отсутствие настоящих пиков сводят к минимуму риск гипогликемии, хотя уровень глюкозы может тяготеть к плавному снижению между приемами пищи в дневное время, потому что дозировка рассчитана на покрытие высоких базальных потребностей ночью. Отсутствие ночного/утреннего пика не подходит тем, у кого усиливается потребность в базальном инсулине днем и сильно выражен феномен «утренней зари».
Как и в любой схеме лечения по принципу терапии MDI, инъекции или ингаляции болюсного инсулина необходимы на каждый прием пищи и перекус. В отличие от НПХ, который можно смешивать в одном шприце с инсулином короткого действия, гларгин, деглудек и детемир нужно вводить отдельно от короткого инсулина. Пользователи обычных механических помп не должны забывать нажимать кнопку для подачи инсулина перед приемами пищи и перекусами.
Утро или вечер: гларгин или деглудек
Утро и вечер: детемир
Время отхода ко сну: НПХ
Завтрак: быстродействующий (или сверхбыстродействующий или ингаляционный) инсулин
Обед: быстродействующий (или сверхбыстродействующий или ингаляционный) инсулин
Ужин: быстродействующий (или сверхбыстродействующий или ингаляционный) инсулин
Закуски: быстродействующий (или сверхбыстродействующий или ингаляционный) инсулин
Рисунок 5.14. Профиль действия базального инсулина утром и/или вечером, инсулина НПХ вечером и болюсного инсулина на каждый прием пищи и перекус
Несмотря на многочисленность инъекций (два или три укола базального инсулина плюс инсулин короткого действия с каждым приемом пищи и перекусом), эта схема больше всего соответствует нашей концепции «Думай как поджелудочная железа», если не используется инсулиновая помпа. Низкодозированные инъекции базального инсулина (гларгин, деглудек или детемир) поддерживают сравнительно стабильный уровень глюкозы между приемами пищи в течение дня, а ночью доза НПХ компенсирует феномен «утренней зари» в течение ночи и рано утром. Дозу НПХ можно корректировать, отталкиваясь от факторов, которые влияют на уровень глюкозы ночью. Среди них: болезнь, тяжелая тренировка накануне днем, прием жирной пищи вечером. Для тех, у кого ярко выражен феномен утренней зари и имеется высокая потребность в гибком дозировании базального и пищевого (болюсного) инсулина, эта схема лечения подходит очень хорошо.
Как уже было сказано в четвертой главе, полнофункциональная инсулиновая помпа – это электронное устройство на батарейках, которое вводит под кожу быстродействующий инсулин. Помпы запрограммированы доставлять мелкие порции инсулина каждые несколько минут в течение дня и ночи (базальный инсулин), а также вводят большие дозы на приемы пищи (болюсный инсулин).
Рисунок 5.15. Профиль действия помповой инсулинотерапии
Инсулин попадает в организм через маленькую тонкую пластиковую трубочку или крохотную иглу, которая называется канюлей (является частью инфузионного набора). Инфузионный набор нужно менять каждые два дня, чтобы не допустить закупоривания и инфицирования, а также обеспечить стабильную абсорбцию инсулина.
Обычно инфузионный набор носят на животе, ягодицах, на руке или бедре. Канюля надежно приклеивается к коже. У всех помп электронную часть и трубку можно отсоединять на время, например, когда вы собрались купаться, заниматься контактным видом спорта или сексом, при этом канюля остается на месте. Все помпы водонепроницаемы или обладают влагозащитными свойствами. На них закрепляется специальная клипса, которая позволяет носить прибор на ремне или поясе для помпы. В продаже можно найти огромный выбор кейсов, чехлов и модных аксессуаров для ношения помпы практически в любой ситуации. (В десятой главе вы найдете список компаний, которые предлагают аксессуары к помпам.)
Для тех, кто предпочитает не тратить свободное время на математику, в помпах есть встроенный калькулятор болюса. Для подсчета дозы необходимо ввести свой уровень сахара в крови и количество углеводов в граммах, которое вы планируете съесть. Помпа порекомендует точную дозу, рассчитав ее по формуле, которую вы устанавливаете на ней вместе с врачом. Подсчеты проводятся за вычетом «остатка» – это инсулин, который до сих пор работает с прошлого болюса. Каждая помпа сохраняет всю эту информацию в памяти, которую можно просмотреть на экране устройства, загрузить на компьютер или в веб-приложение.
Иногда инсулиновые помпы могут принимать данные от глюкометров по беспроводному соединению, что избавляет от необходимости вручную вводить значения для подсчета болюса. Другие модели также умеют принимать и выводить на экран данные от системы непрерывного мониторинга глюкозы.
Полнофункциональная помповая инсулинотерапия предлагает пользователю уникальное преимущество – возможность настраивать и подгонять уровень базального инсулина в течение дня и ночи. Например, если вам нужно больше базального инсулина утром и меньше в обед или вечером, то вы можете запрограммировать помпу соответствующим образом. Сопоставляя базальный инсулин с нормальной производительностью глюкозы в печени, вы поддерживаете стабильный уровень сахара между приемами пищи и во время сна. В результате вы можете менять свое расписание как угодно – принимать пищу, ходить на тренировки и спать, когда захочется (вы только представьте: почти «нормальная» жизнь!) Уровень базального инсулина можно менять прямо по ходу дела при появлении новых обстоятельств, таких как менструальный цикл, беременность, стресс, болезнь, путешествие, потребление жирной пищи и длительные тренировки.