Гэри Шайнер – Протокол диабета. Методики, позволяющие взять заболевание под контроль (страница 27)
К недостаткам Afrezza можно отнести тот факт, что успешное применение препарата зависит от техники. Если использовать его неправильно или прокашляться после ингаляции (что нередко случается с некоторыми людьми), то вы получите недостаточную дозу. И, кстати говоря о дозировке, – Afrezza практически невозможно принимать в очень маленьких количествах. Картриджи для ингаляции идут с пометкой 4, 8 и 12, и их эффективность примерно равна 2,5, 5 и 7,5 единицам инсулина в инъекциях или помпе. Поэтому дозу можно вводить с шагом в 2,5 единицы, и для получения более 7,5 единиц требуется сделать не один вдох, а больше. Чтобы перевести единицы инсулина для инъекционного или помпового введения в единицы Afrezza, нужно умножать примерно на 1,6 (5 инъекционных единиц – это то же самое, что около 8 единиц Afrezza, которые мы округляем до 7,5). Кроме того, пока нет достоверной информации о влиянии ингаляционного инсулина на легкие в долгосрочной перспективе. Доказано, что функция легких немного падает (практически незаметно) на фоне приема Afrezza, поэтому пациенты идут на некоторый риск. Перед началом использования Afrezza рекомендовано пройти исследование функции легких, чтобы исключить скрытые проблемы с органами дыхания.
Обычному инсулину, который идентичен производимому в поджелудочной железе, после инъекции обычно требуется 30 минут, чтобы начать работу, и от двух до трех часов, чтобы дойти до пика. Почему так медленно? Инсулин, который поджелудочная железа производит естественным образом, попадает прямо в кровь и начинает работать практически мгновенно. Введенный же путем инъекции раскачивается гораздо дольше, потому что попадает в слой подкожного жира. Вследствие сравнительно медленного (и непостоянного) наступления пика и длительной продолжительности действия (до шести часов) обычный инсулин стараются не выбирать в качестве пищевого. При использовании обычного инсулина уровень сахара в крови после еды взлетает до невероятных высот, а спустя несколько часов сильно падает. Если принимать обычный инсулин перед едой с паузой от 30 минут до часу, то можно нейтрализовать пик глюкозы, но такое практикуют редко. Длительность действия обычного инсулина предполагает, что будут случаи наложения доз друг на друга – «стекинг», которые провоцируют гипогликемию. Однако обычный инсулин может прийтись кстати во время приемов пищи, особенно при употреблении медленно переваривающейся пищи. Также его могут применять пациенты с гастропарезом (который вызывает снижение перистальтики желудка).
Ладно, есть вариант на время еды и похуже обычного инсулина. Инсулин средней продолжительности действия (НПХ) иногда используют для компенсации основного приема пищи или перекуса, которые произойдут через четыре или шесть часов. Например, НПХ принимают во время завтрака, чтобы покрыть углеводы, съеденные за обедом. Этот вариант может быть единственным решением для тех, кому инсулин вводит опекун и в том случае, если опекуна не бывает рядом в обеденное время. Например, это может быть ребенок, который посещает школу, где нет услуг медсестры. Однако в связи с временными рамками действия препарата утренний НПХ вызывает снижение уровня сахара в крови перед обедом. Также из-за длительного пика уровень глюкозы в крови после обеда может подняться очень высоко, особенно если съесть легкоусвояемую пищу.
На рисунке 5.9 можно сравнить действие различных коротких инсулинов, которое они оказывают на уровень сахара в крови после употребления углеводной пищи и закусок. Как показано на графике, инсулины быстрого и сверхбыстрого действия лучше всего соответствуют линии глюкозы.
Собираем все вместе
Подбирая схему инсулинотерапии, которая подходит под ваши потребности, необходимо учитывать ряд факторов. Если у вас диабет второго типа или LADA, или если вы находитесь на стадии «медового месяца» с диабетом первого типа, то ваша поджелудочная железа в состоянии вырабатывать достаточное количество инсулина, чтобы удовлетворять либо базальные, либо болюсные потребности, но не обе одновременно.
Рисунок 5.9. Варианты болюсного инсулина
Лабораторный анализ на уровень С-пептида показывает, сколько инсулина самостоятельно производит поджелудочная железа.
Если вы до сих пор производите инсулин, то можете определить общие потребности в препарате инсулина, выполняя следующие рекомендации:
• Проверьте уровень глюкозы в крови перед сном, не ешьте ничего перед отходом ко сну, затем снова проверьте утром сразу после пробуждения. Если уровень глюкозы за ночь поднялся более чем на 30 мг/дл (1,7 ммоль/л), то это значит, что ваша поджелудочная железа не производит достаточно инсулина для удовлетворения базальных нужд. Вам требуется вводить базальный инсулин.
• Проверьте уровень глюкозы в крови перед едой и снова после еды, спустя от 60 до 90 минут. Если уровень глюкозы поднялся более чем на 60 мг/дл (3,3 ммоль/л) от показателя до еды, то вам, скорее всего, требуется болюсный инсулин на приемы пищи. Например, если до завтрака было 120 (6,7), а после уже 200 (11), то вам стоит принимать болюсный инсулин перед едой.
• Если уровень глюкозы повышен до и после еды, то вам потребуется сочетание базального и болюсного инсулина, чтобы улучшить свои показатели.
Если у вас диабет первого или второго типа, и вам требуется более агрессивная тактика лечения, то вам подойдет схема, сочетающая в себе как базальный, так и болюсный инсулин. Чтобы выбрать подходящую базисно-болюсную инсулинотерапию, будет полезно сравнить преимущества, недостатки и особые свойства различных схем лечения. Так как разные люди заинтересованы в разных особенностях терапии, я предлагаю вам ознакомиться с моим «Отчетом для потребителей» по существующим базисно-болюсным режимам.
Перед завтраком: НПХ и инсулин короткого действия (в виде готовой смеси или смешанные вручную самостоятельно)
Перед ужином: НПХ и инсулин короткого действия (в виде готовой смеси или смешанные вручную самостоятельно)
Так выглядела обычная схема инсулинотерапии в 1970-х и 1980-х годах, когда применяли обычный инсулин вместо быстродействующих аналогов в сочетании с НПХ. Препараты можно получать в форме готовых смесей инсулина (70/30 или 75/25) в ручке или флаконе/шприце. Либо пациент может самостоятельно подготовить смесь двух инсулинов в одном шприце. У готовых смесей есть один существенный недостаток – вы не можете изменить пропорциональное соотношение инсулина средней и короткой продолжительности действия. Если вам нужно больше короткого инсулина, то с ним придется получать и НПХ-инсулин, и наоборот. Так как утренний НПХ-инсулин доходит до пика после полудня, то вы должны съедать основные приемы пищи и перекусы в определенное время в строго определенных количествах. Перемены в обычном режиме питания приводят к повышению или снижению уровня глюкозы. Тренировки в течение дня при приеме инсулина по этой схеме тоже могут спровоцировать спады глюкозы, если не потреблять дополнительные углеводы. Вечерняя доза НПХ-инсулина доходит до пика в полночь и расходуется ближе к рассвету – по этой причине многие пациенты предрасположены к гипогликемии по ночам и гипергликемии по утрам.
Таблица 5–1. Сравнительный анализ базальных и болюсных («Б» и «Б») схем введения инсулина, не нарушающий авторских прав
Рисунок 5.10. Профиль действия НПХ и инсулина короткого действия, вводимых два раза в день
Пожалуй, единственное преимущество этой схемы лечения – легкость доставки инсулина. В день требуется всего две инъекции, к тому же готовые смеси исключают риск случайно ввести себе не тот инсулин. Прием НПХ-инсулина дважды в день гарантирует, что в организме всегда находится какая-то часть базального инсулина, что сводит к минимуму риск кетоацидоза.
Прием двух доз готовых смесей инсулина обладает выраженными недостатками и ограничениями. Однако такая схема подходит тем, кто не хочет или не может перейти на более сложную программу лечения, требующую внимания и систематичности.
Утро: НПХ и болюсный инсулин
Ужин: болюсный инсулин
Время отхода ко сну: НПХ-инсулин
Между этой схемой и первым вариантом есть несколько отличий (и доработок). Пациент смешивает утреннюю дозу самостоятельно (а не берет готовую смесь), поэтому дозу болюса можно скорректировать в зависимости от количества потребляемых углеводов. Таким же образом можно адаптировать под свои потребности болюсную дозу на ужин. Смещая вечерний НПХ на время перед отходом ко сну, мы передвигаем пик с полуночи на раннее утро (время наступления феномена «утренней зари») и таким образом повышаем шансы на стабильные показатели глюкозы ночью и утром.
Конечно, схема не обходится и без минусов. Необходимо систематизировать и внимательно контролировать физическую активность и приемы пищи утром, в середине дня и после полудня. Вы не можете жить по гибкому графику. Кроме того, по утрам и вечерам нужно делать инъекции НПХ согласно расписанию, однако профиль действия препарата может меняться изо дня в день.