Гэри Шайнер – Протокол диабета. Методики, позволяющие взять заболевание под контроль (страница 15)

Выброс глюкозы из печени в кровь происходит под влиянием различных гормонов. Из всех гормонов только один инсулин заставляет печень забирать глюкозу из крови и хранить ее в клетках тела. Большинство других гормонов – в том числе гормонов стресса, половых гормонов, гормонов роста и глюкагон – заставляют печень выпускать глюкозу в кровь (смотрите рисунок 3.1 ниже).

Кортизол и гормон роста производятся в течение 24-часового цикла. Они несут ответственность за повышение уровня сахара в крови ночью или ранним утром. Другие гормоны стресса, в частности эпинефрин (адреналин), секретируются, когда организму срочно требуется порция сахара для выработки энергии. Повышение уровня сахара в крови, которое я отметил после просмотра ужастика, вне сомнения, произошло из-за стресса.

Эмоциональный стресс (страх, тревога, гнев, возбуждение, напряжение) и физиологический стресс (болезнь, боль, инфекция, травма) заставляют тело выбрасывать в кровь различные гормоны стресса. У тех, кто не болен диабетом, за повышением уровня глюкозы в крови на фоне стресса немедленно следует усиленное производство инсулина в поджелудочной железе, поэтому сахар поднимается очень медленно и незначительно. Но у больных диабетом стресс может вызвать серьезное и длительное повышение уровня глюкозы в крови.

Рисунок 3.1. Влияние гормонов на секрецию и хранение глюкозы печенью

Мелочи

Если незакрытый тюбик зубной пасты или оставшееся не опущенным сидение на унитазе могут разрушить брак, то представьте, что подобные «мелочи» могут сделать с уровнем сахара в крови!

Все начинается с мелочей. Можно привести в пример сотни переменных, которые влияют на уровень глюкозы в крови – одни поднимают, другие снижают, третьи… что ж, третьи, судя по всему, действуют, как им вздумается. В таблице 3–5 можно познакомиться с некоторыми из этих факторов. В последующих главах мы сконцентрируемся на способах подбора дозы инсулина, чтобы не допустить чрезмерного подъема или падения уровня глюкозы в крови в различных обстоятельствах.

Таблица 3–5. Вторичные факторы, которые могут влиять на уровень сахара в крови

Основные мысли этой главы:

• Существует множество разновидностей диабета, ведущими из которых являются диабет первого и второго типа.

• Первый тип развивается, когда иммунная система атакует поджелудочную железу и разрушает продуцирующие инсулин бета-клетки.

• Второй тип начинается с инсулинорезистентности. Если поджелудочная железа не может производить достаточно инсулина, чтобы преодолеть резистентность, то уровень сахара в крови поднимается. Позже поджелудочная выгорает, и в результате больному требуется более агрессивное лечение.

• К основным факторам повышения уровня сахара в крови относятся углеводы и гормоны стресса.

• К основным факторам снижения уровня сахара в крови относятся инсулин, другие инъекционные и пероральные лекарства от диабета, и физическая активность.

Глава четвертая

Три ключа к обретению контроля

Я искал под стульями, Я смотрел под столами, Я пытался отыскать ключ К миллионам небылиц. Они прозвали меня Искателем.

В наше время любое научное исследование, регулирующий орган, план страхования, каждый врач и пациент помешаны на контроле. Многим для контроля достаточно посмотреть на один показатель – гемоглобин A1c. Другие воспринимают контроль как антитезу хаоса (или заклятого врага «Хаоса», если вспомнить агента Максвелла Смарта).

Прежде чем мы перейдем к разговору о секретных приемах улучшения самоконтроля, давайте попробуем выяснить, что мы понимаем под словом «контроль». Прежде всего, отмечу, что я не согласен с тем, что диабет контролирует жизнь человека. В жизни, помимо диабета, есть масса всего остального. Если вы тратите по нескольку часов в день на то, чтобы просто справиться со своим диабетом, то значит что-то идет не так. Прошу, сходите подышать ароматом цветов – или пиццы – или сделайте еще что-нибудь приятное. Когда управление диабетом начинает отнимать у жизни все радостные краски, приходит время сменить тактику.

Поэтому я хочу дать точное определение понятию «держать диабет под контролем» – это значит стараться удерживать уровень глюкозы в крови в приемлемом диапазоне, не допуская частых и тяжелых проявлений гипогликемии и не позволяя лечению диабета слишком сильно влиять на свою жизнь. Изредка случающиеся легкие эпизоды гипогликемии вполне приемлемы и не представляют серьезной опасности для человека. Но если сахар начинает падать слишком часто (более двух или трех раз в неделю) или слишком сильно (становится причиной аварий, судорог или потери сознания), то в ваших интересах немного ослабить контроль за уровнем сахара в крови.

Держать диабет под контролем – это значит стараться удерживать уровень глюкозы в крови в приемлемом диапазоне, не допуская частых и тяжелых проявлений гипогликемии и не позволяя лечению диабета слишком сильно влиять на свою жизнь.

Возможно, вы задаетесь вопросом: «Постойте-ка! А как же гемоглобин A1c?» Мы не можем игнорировать A1c, так как, согласно результатам исследований, он коррелирует с риском развития осложнений, о которых мы говорили во второй главе. Для тех, кто пока новичок в управлении диабетом, скажу, что исследование на гемоглобин A1c (гликозилированный или гликированный гемоглобин) – это анализ крови, который показывает среднее содержание глюкозы в крови за два или три месяца (смотрите таблицу 4–1 ниже). Если вы принимаете инсулин, то вам следует сдавать анализ на A1c каждые три месяца.

Гемоглобин A1c выдает более точное среднее значение, чем может показать обычный анализ крови из пальца перед едой, так как A1c принимает в расчет все уровни глюкозы – до еды, после еды, во сне, во время тренировок, просмотра телевизора, посещения уборной и так далее. Если показатель A1c намного выше ожидаемого (исходя из обычных результатов тестирования перед едой), то это может быть признаком повышения сахара после еды или во время сна. Если уровень A1c ниже ожидаемого, то можно говорить о слишком частых эпизодах гипогликемии, вероятно, протекающих бессимптомно.

Технически A1c представляет собой процентное содержание красных кровяных телец – эритроцитов (клеток крови, которые переносят кислород), к которым прикрепилась глюкоза. Когда уровень глюкозы в крови находится в пределах нормы, то с глюкозой связаны примерно от 4 до 6 % красных кровяных телец. Красные кровяные тельца в среднем живут от двух до трех месяцев, затем они умирают и им на смену приходят другие. Поэтому исследование A1c достоверно показывает, насколько высоким было содержание глюкозы в крови за последние два или три месяца. Формула подсчета среднего показателя глюкозы основывается на стандарте A1c из таблицы 4–2.

Таблица 4–1. HbA1c и средний уровень глюкозы

Таблица 4–2.

Преобразование A1c в средний показатель глюкозы и обратно

Почему гемоглобин A1c имеет настолько важное значение? Исследования диабета и самоконтроля гликемии Diabetes Controland Complications Trial (DCCT) и United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) продемонстрировали, что A1c тесно связан с риском развития осложнений и их усугубления. В сущности, чем выше показатель A1c, тем выше риск развития болезней глаз, почек, нейропатии и проблем с сердцем. Согласен, существует множество факторов, помимо контроля за уровнем глюкозы в крови (образ жизни, наследственность, внешние условия, удача), которые влияют на развитие осложнений. Но, учитывая наше желание избежать проблем со здоровьем в будущем, нам следует прикладывать усилия, чтобы удерживать A1c в пределах нормы. В большинстве случаев это значит, что A1c не должен превышать 6 или 7 %. Однако те, кто не чувствителен к развитию гипогликемии (не испытывает ранних настораживающих симптомов, указывающих на низкий уровень сахара в крови), страдает от ишемической болезни сердца или работает в среде, связанной с повышенным риском и опасностью, должны стремиться к несколько иным показателям. Кроме того, более высокое процентное содержание допустимо для маленьких детей, которые не могут определять и лечить гипогликемию самостоятельно. Беременные женщины, пациенты, ожидающие плановых операций, и те, кто настроен замедлить прогресс и выраженность осложнений, должны нацеливаться на более низкие показатели.

В последнее время с распространением технологии непрерывного мониторинга глюкозы возникла новая единица измерения контроля глюкозы – индекс мониторирования гликемии или GMI. По аналогии с A1c, индекс GMI показывает средний уровень глюкозы за определенный период времени. Разница в том, что GMI рассчитывается исключительно по данным непрерывного мониторинга глюкозы и конвертируется в цифры, равноценные показателям A1c.

Ниже приведена формула для измерения уровня глюкозы в мг/дл:

GMI = среднее значение уровня глюкозы в крови по НМГ х 0,02392 + 3,31

Версия этого уравнения в ммоль/л:

GMI = среднее значение уровня глюкозы в крови по НМГ х 4,70587 + 12,71

Лучше всего для вычислений брать среднее значение как минимум за прошедшие от двух до четырех недель. Например, при среднем значении НМГ 177 мг/дл мы получаем 177 х 0,02392 + 3,31, что равно 7,54. Это сопоставимо с A1c, равным 7,54, но мы не называем этот анализ A1c, потому что на самом деле мы не сдавали кровь на A1c. По своему опыту могу сказать, что GMI обычно немного ниже A1c, потому что НМГ чаще занижает оценку глюкозы, а не завышает, и иногда показывает низкий уровень уже после лечения гипогликемии.