Елена Березовская – Малыш, ты скоро? Как повлиять на наступление беременности и родить здорового ребенка (страница 54)

С одной стороны, своевременное хирургическое лечение может предотвратить нарушение сперматогенеза и бесплодие у мужчин с субклиническим варикоцеле в будущем, а также помочь тем мужчинам, которые уже страдают бесплодием. С другой стороны, достоверных данных, что оперативное вмешательство повышает качество спермы и возможность зачатия у мужчин, страдающих бесплодием, не существует. Ряд исследований подтвердили эффективность хирургического лечения субклинического и легкой степени клинического варикоцеле, но эти данные не слишком достоверны. Одновременно при нормальных параметрах спермы, субклиническом варикоцеле и невозможности зачать ребенка удаление варикоцеле значительно повышает возможность зачатия и уменьшает вероятность выкидыша у женщин этих партнеров.

Эти данные могут казаться противоречивыми, но, обобщая сказанное, можно сделать следующие выводы:

– при субклиническом варикоцеле до планирования беременности операция может предотвратить нарушения в составе спермы и возникновение бесплодия;

– при субклиническом варикоцеле с нормальной спермой и бесплодием операция увеличивает возможность зачатия и вероятность получения потомства;

– при субклиническом или клиническом варикоцеле, нарушениях в сперме и при наличии бесплодия операция неэффективна;

– при комбинации субклинического и клинического варикоцеле достоверных данных об оперативном вмешательстве нет;

– при клиническом варикоцеле, нормальной сперме и наличии бесплодия достоверных данных об оперативном вмешательстве нет.

Имеет ли значение сторона поражения при варикоцеле? Чаще всего варикоцеле возникает с левой стороны. Нужно ли проводить операцию с двух сторон венозного сплетения при наличии варикоцеле только с одной стороны? Четкого ответа на этот вопрос нет. Некоторые врачи утверждают, что со временем варикоцеле станет двусторонним, так как венозные сосуды семенных канатиков тесно взаимосвязаны между собой и застой венозной крови с одной стороны наверняка повлечет за собой застой венозной крови и с другой стороны.

Противоречивость имеющихся данных связана с погрешностями постановки диагноза варикоцеле, так как до сих пор нет четких рекомендаций, какому методу диагностики отдать предпочтение и как правильно интерпретировать результаты обследования. Хирургическое лечение тоже пестрит многочисленностью техник и модификаций этих техник, что не позволяет сравнить эффективность этих вмешательств. Например, удаление венозных сплетений может сопровождаться удалением или сохранением артериальных и лимфатических сосудов, что тоже кардинально влияет на исход операции. Но в медицинской литературе этот технический момент операции чаще всего не упоминается. Кроме того, пестрота понятия «нормальной спермы» из-за того, что лаборатории пользуются разными референтными значениями, не позволяет получить достоверный ответ, в каких случаях параметры спермограммы изменились в лучшую сторону, или наоборот.

Еще один важный момент: улучшение качества спермы не означает увеличения возможности зачатия, возникновения беременности и рождения живых детей. Эти три параметра оценки успеха оперативного лечения в большинстве исследований не оценивались, что не позволяет сделать правильные выводы об эффективности хирургического лечения варикоцеле. Медикаментозного лечения этой патологии не существует.

Варикоцеле – самое загадочное заболевание, связанное с нарушением репродуктивной функции мужчины. Трудности возникают уже в самый момент постановки диагноза. Варикоцеле может быть субклиническим и клиническим, односторонним и двусторонним. Хирургическое вмешательство не всегда приводит к получению желаемого результата. Медикаментозного лечения этой патологии не существует.

Роль Y-хромосомы в бесплодии

О генетическом факторе бесплодия я уже упоминала в начале этой книги. Y-хромосома, которая определяет мужской пол и благодаря которой мужчины есть мужчины, считается одной из самых уникальных хромосом. Она содержит чрезвычайно маленькое количество генов, но очень много повторяющихся участков. Эти негенные участки Y-хромосомы используются в ДНК-генеалогии для определения родословной связи, отцовства, этнического происхождения.

Если в других хромосомах может происходить рекомбинация (перераспределение генетического материала) при делении и другими путями, что приводит к появлению новых мутаций, в Y-хромосоме 95 % участков не поддается изменению.

Считается, что Y-хромосома возникла более 300 млн лет тому назад у рептилий из пары идентичных хромосом. Эти изменения привели к появлению мужского и женского полов. Как известно, пол у рептилий до сих пор может определяться температурным фактором внешней среды и половыми хромосомами. В ходе эволюции ген, реагирующий на температурный фактор в Y-хромосоме, был утерян или изменен, поэтому у млекопитающих половая принадлежность определяется только половыми хромосомами. Интересно, что Х-хромосома изменилась за этот период незначительно, тогда как в Y-хромосоме произошло много изменений.

Y-хромосома передается только по мужской линии, то есть от отца сыну, поэтому наследственные заболевания, связанные с этой хромосомой, наблюдаются только у мужчин.

Считается, что самым важным геном, включающим развитие эмбриона по мужскому типу, является ген SRY, который размещен на Y-хромосоме. Ген SRY отвечает за развитие яичек. «Поломки» этого гена могут кардинально изменить развитие мужского организма.

Я упоминала об AZF-зоне, содержащей разные гены, вовлеченные в созревание сперматозоидов. Мутации генов этой зоны могут сопровождаться азооспермией. До сих пор не известно, как влияют «поломки» в разных генах на плодовитость мужчины, действуют ли гены вместе или достаточно одной «поломки» в одном гене. Например, мутация гена USP9Y сопровождается нарушением созревания сперматозоидов.

Нет достоверной информации о том, какие гены других хромосом могут быть причастны к мужской репродукции, хотя программа размножения является комплексным процессом и зависит не только от половых хромосом.

Y-хромосома содержит около 200 генов, 78 из которых отвечают за выработку белков. Минимум 23 гена (TTTY1-23) контролируют развитие яичек.

Так как в 5-10 % случаев наблюдаются серьезные отклонения в сперме, часто причину этих отклонений определить невозможно. Но, например, в 10–15 % случаев азооспермии и 5-10 % случаев олигозооспермии находят делеции (потерю участка хромосомы) разных частей Y-хромосомы.

Тема нарушений мужской половой хромосомы и роль этих нарушений в бесплодии интенсивно изучается генетиками, репродуктологами, андрологами. Каждый год публикуется все больше и больше медицинских статей на эту тему, но очевидно, что мы получим более четкие ответы о значении некоторых генов для мужской репродукции только в будущем.

Наличие Y-хромосомы делает мужчину мужчиной. Нарушения в Y-хромосоме способствуют передаче тех наследственных заболеваний, которым подвержены только мужчины. Часто такие нарушения сопутствуют отклонениям в составе спермы, но остается открытым вопрос, связано ли это с мужским бесплодием.

Лечение мужского бесплодия

Лечение мужского бесплодия всегда начинается с модификации и улучшения образа жизни: регулярный секс без предохранения, прекращение курения и ограничения в приеме алкоголя, уменьшение воздействия высоких температур (горячие ванны, баня, сауна), физическая активность важны в достижении цели получить желанное потомство.

Медикаментозное лечение используют по показаниям, и оно в основном включает применение гонадотропинов и других гормональных препаратов, когда причина бесплодия известна. Так как в 30 % случаев мужское бесплодие идиопатическое, то есть случайное или причина его неизвестна, подобрать лекарственные препараты очень трудно.

Специфическая терапия, когда причина бесплодия известна, успешна только в 20 % случаев, в основном когда это инфекция, нарушение функций гипоталамуса или гипофиза, имеется гиперпролактинемия и/или эректильная дисфункция.

У мужчин с бесплодием, причина которого неизвестна, лечение может быть эмпирическим, когда оно назначается вслепую, интуитивно или на основании опыта врача. В таких случаях используют гормональную терапию, противовоспалительную, антиокислители, антиэстрогены, ингибиторы ароматазы и ряд других препаратов. Тестостерон строго не рекомендуется таким мужчинам. Степень эффективности такого лечения неизвестна. Но поскольку не существует стандартных рекомендаций лечения мужского бесплодия, врачи могут злоупотреблять ситуацией, и тогда в ход идут сомнительные дорогостоящие препараты.

Проблемы с эрекцией и эякуляцией требуют комплексного подхода под контролем специалистов, в ряде случаев может применяться хирургическое лечение.

Использование репродуктивных технологий (внутриматочная инсеминация, ЭКО) также является приемлемым решением для многих пар, особенно при наличии серьезных отклонений в сперме.

Поскольку вокруг методов улучшения спермы и лечения мужского бесплодия создано множество мифов (и на этом базируется продажа огромного количества различных препаратов – от лекарств до БАДов), на основании данных анализа многочисленных публикаций результатов клинических исследований можно вкратце сказать следующее: