Елена Березовская – Малыш, ты скоро? Как повлиять на наступление беременности и родить здорового ребенка (страница 40)

Если в жизни здоровых женщин могут возникать беременности с пустым плодным яйцом (без эмбриона), что является дефектом зачатия или деления оплодотворенной яйцеклетки, то вполне логично предположить, что «пустые» овуляции, когда в фолликуле нет половой клетки (в том числе живой), тоже могут иметь место. Могут быть овуляторные циклы, когда из фолликула выходит перезрелая или незрелая яйцеклетка. Пока что врачи не могут определить качество яйцеклеток в фолликулах или на момент их овуляции.

Ановуляция (отсутствие овуляции) – довольно частое явление в жизни женщин, и практически каждая женщина имеет ановуляторные циклы в определенные периоды жизни.

Стресс – это для овуляции враг номер один.

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) существуют три класса и несколько подклассов ановуляции: гипоталамическая ановуляция, ановуляция в результате заболеваний щитовидной железы, гиперплазии коры надпочечников, синдрома Кушинга, инсулиновой резистентности.

Определение овуляции

Когда женщина обращается к врачу с проблемами зачатия ребенка, врач старается не доказать наличие ановуляции, а определить, есть ли овуляция. И если ее действительно нет, поиск причины может быть проведен дополнительными методами обследования.

Самым достоверным доказательством овуляции является возникновение беременности. Все другие доказательства являются относительными.

Наличие регулярного менструального цикла

У большинства женщин имеются регулярные менструальные циклы, которые могут быть разной продолжительности, в среднем 21–35 дней. Однако наличие регулярного цикла не всегда означает, что он овуляторный. Например, у женщин, кормящих грудью, восстановление менструального цикла может быть длительным (весь период грудного вскармливания), но при этом эпизодическая овуляция вполне допустима.

При редком синдроме преждевременной лютеинизации фолликула, когда он превращается в желтое тело (лютеинизируется) без его разрыва и выхода яйцеклетки, циклы могут быть овуляторными и двухфазными, с формированием желтого тела во второй фазе.

С возрастом увеличивается количество ановуляторных циклов, при этом цикл может быть регулярным, но выход яйцеклетки из фолликула не происходит. Не существует также гарантии, что при овуляции всегда получаются качественные ооциты.

Гормональные контрацептивы, в том числе прогестерон, тоже подавляют овуляцию через подавление гипоталамо-гипофизарной системы, но после их отмены требуется от нескольких недель до нескольких месяцев на восстановление овуляции.

У женщин, страдающих бесплодием, но имеющих нормальные (регулярные) циклы, может встречаться четыре типа нарушения функции яичников:

– отсутствие растущего фолликула;

– нормальный рост и развитие фолликула, но отсутствие скачка уровня ЛГ;

– нормальный рост и развитие фолликула, скачок уровня ЛГ, разрыв фолликула, но отсутствие лютеинизации;

– нормальный рост и развитие фолликула, скачок уровня ЛГ, лютеинизация, но отсутствие разрыва фолликула.

Определить наличие овуляции у женщин с нерегулярными циклами труднее. Интересно, что у 75 % таких женщин уровень прогестерона в норме или выше нормы.

Нерегулярность цикла не идентична ановуляторному циклу. Например, у женщин с низким весом тела могут быть нерегулярные длительные циклы, по 35–45 дней, однако многие из них беременеют без проблем. При этом овуляция наблюдается на 21-26-й день цикла или позже.

Еще один пример – женщины с синдромом поликистозных яичников. Хотя циклы у таких женщин могут быть нерегулярными, большинство из них беременеет без всякого лечения (об СКПЯ читайте дальше).

Однако закономерно, что, если цикл не регулярный и есть проблемы с зачатием ребенка, требуется обследование.

Измерение базальной температуры тела

До появления УЗИ и при отсутствии понимания роли гормонов в процессе овуляции многие врачи рекомендовали женщинам определять температуру тела, чтобы поймать ее «скачок» в день овуляции и подтвердить двухфазность цикла. Базальная температура тела – это температура тела при отдыхе, обычно сразу после ночного сна.

Впервые двухфазность менструального цикла заметил Теодор Хендрик ван де Вельде, датский гинеколог прошлого века, который стал известным благодаря книге о значении чувствительности, в том числе эротической, в сексуальной жизни людей – «Идеальный брак» (1926). Эта книга была запрещена католической церковью и признана порнографической, несмотря на то что до запрета она была переиздана больше 40 раз. Благодаря этому врачу стало известно, что овуляция происходит один раз в месяц, и эти данные были положены в основу календарного метода контрацепции.

Предполагалось, что уровень прогестерона во второй фазе цикла растет, поэтому и температура тела обычно повышается на 0,5–0,8 °C, что можно зафиксировать на температурном графике. Однако самые высокие уровни прогестерона – на седьмой день после овуляции, к тому же уровень его повышается постепенно. В реальности механизм подъема температуры при наличии овуляции не изучен.

Для женщин нормальной считается следующая температура тела:

33,2-38,1 °C – при измерении в ротовой полости;

35,5-37,0 °C – при измерении в подмышечной области;

36,8-37,1 °C – при измерении в анусе или влагалище.

Температура чаще всего поднимается к вечеру, но нередко она оказывается более высокой и по утрам. Уровень температуры тела колеблется в течение суток и зависит от многих факторов, но, как правило, колебания не превышают 1 °C.

Точный день овуляции таким методом предсказать нельзя. Температура может подняться на следующий день и даже через несколько дней после овуляции либо вовсе будет практически такой же, как в первой фазе, – все эти варианты нормальны, если результаты УЗИ и гормоны в норме. У трети женщин температура тела понижается до уровня первой фазы через три-семь дней после овуляции. Достоверность метода составляет всего 20–22 %.

Некоторые врачи рекомендуют женщинам измерять температуру в первые недели беременности с тем, чтобы предсказать ее исход: якобы с понижением базальной температуры тела повышается угроза прерывания беременности, так как не хватает прогестерона. Это ошибочное утверждение.

Хотя измерение базальной температуры тела не рекомендуется в современной репродуктивной медицине, некоторые врачи все же назначают его как некий отвлекающий маневр, чтобы отвлечь внимание женщины от негативных мыслей, хотя нередко можно получить обратный эффект – женщина становится психологической заложницей градусников по утрам и тщательного построения графиков температуры по дням менструального цикла. Все же для определения овуляции нужно пользоваться другими методами диагностики.

Тесты на овуляцию

Тесты на овуляцию основаны на реакции реактива на определенную концентрацию ЛГ в моче или других жидкостях организма женщины. Их разработка была серьезным скачком в прогрессе экспериментов по получению беременности в результате ЭКО. В те времена они использовались только в экспериментальных целях.

Тесты не показывают наличие самой овуляции! Но такой тест намного удобнее, чем ежедневная сдача крови на ЛГ из вены. Женщинам часто рекомендуется сравнивать показатели теста с данными УЗИ в течение нескольких циклов подряд (минимум 3).

Использование тестов на овуляцию необходимо начинать на 10-11-й день цикла (от первого дня месячных) или за 4 дня до предполагаемой овуляции (например, у женщины регулярные циклы 34–35 дней, овуляция возможна в таком случае на 20-21-й день цикла). Тесты на овуляцию рекомендовано проводить 1–2 раза в день.

Пик ЛГ в моче наблюдается при концентрации 20-100 мМЕ/мл, современные тесты могут реагировать при концентрации ЛГ 22 мМЕ/мл. Обычно овуляция возникает через 20 ± 3 часа после первого положительного теста на овуляцию, в целом в течение 48 часов. Достоверность теста – 97 %.

У каждой женщины величина и скорость повышения/падения гормона индивидуальны. Различают скоростной подъем (42 % женщин), медленный (44 %) и плато (14 %) уровня ЛГ. Требуемая концентрация может быть достигнута, например, за двое суток до овуляции, и наоборот, уровень ЛГ может быть слишком низким для определения тестом, но достаточным для овуляции. У более 4 % всех женщин при положительном тесте на овуляцию овуляции не будет.

У женщин, страдающих нарушениями менструального цикла с преобладанием ановуляторных циклов, отрицательный тест на овуляцию наблюдается у почти 50 % случаев. Также у 11 % бесплодных ановуляторных женщин может быть синдром преждевременной лютеинизации фолликула, когда тест положительный, но овуляции нет.

Использование тестов на овуляцию помогает многим женщинам правильно оценивать оптимальные дни для зачатия. Очень часто они рекомендованы в случаях бесплодия по неизвестным причинам, когда проблема может быть в отсутствии синхронизации половых актов с овуляторным периодом.

УЗИ-наблюдение роста фолликулов

УЗИ-мониторинг фолликулов (фолликулометрия) у женщин с регулярным менструальным циклом помогает определить изменения фолликулов не только в размерах, но и в строении. С помощью современных УЗИ-аппаратов можно увидеть фолликулы размерами 2–5 мм, которые условно называют антральными.

Важно понимать, что овуляция может быть в любом яичнике, хотя чаще она наблюдается в правом яичнике. Механизм очередности овуляции неизвестен. Если в одном яичнике возникает несколько овуляций подряд, это нормальное явление. Периодически может наблюдаться и ановуляция, и это тоже норма.