Елена Березовская – Малыш, ты скоро? Как повлиять на наступление беременности и родить здорового ребенка (страница 41)

Несмотря на то, что обычно созревает один фолликул, новые волны роста других фолликулов (фолликулярные волны) могут наблюдаться в течение цикла, хотя их значение оспаривается. Известны также случаи двойной овуляции в одном или разных яичниках с разницей в несколько дней (чаще всего не больше 7 дней).

Определения овуляции в одном цикле недостаточно. Нередко бывает так, что из-за стресса, переживаний, частых визитов к врачу овуляция тормозится, что может привести к ложным выводам.

Фолликулометрию проводят трансвагинальным УЗИ, хотя в ряде случаев она может проводиться и через переднюю стенку живота.

Существуют четыре УЗИ-признака возникновения овуляции.

1. Исчезновение или внезапное уменьшение размеров фолликула.

2. Изменение структуры фолликула, что указывает на формирование геморрагического или желтого тела.

3. Свободная жидкость в брюшной полости (в пространстве Дугласа).

4. Исчезновение трехлинейного изображения эндометрия, в котором начинаются секреторные изменения.

Использование Доплер-УЗИ помогает определить циркуляцию крови в доминирующем фолликуле и желтом теле после овуляции. До сих пор нет данных об интрафолликулярной васкуляризации, то есть кровотоке внутри фолликула и колебаниях этого кровотока перед овуляцией, с помощью которых можно прогнозировать разрыв фолликула.

У женщин с нерегулярными менструальными циклами провести УЗИ-мониторинг роста фолликулов не просто. Во-первых, это увеличивает количество визитов к УЗИ-специалисту, а значит, и финансовые затраты. Во-вторых, картина УЗИ часто не соответствует традиционному (классически описанному) 28-дневному циклу. Рост доминантного фолликула может начаться через 2 недели со дня последней менструации или, наоборот, перед менструацией предыдущего цикла. Наличие фолликулярных волн объясняется ростом фолликулов в разное время цикла.

Измерение сывороточного ЛГ

Феномен повышения уровня ЛГ (лютеотропного, или лютеинизирующего гормона) перед овуляцией стал основой при создании тестов на овуляцию. Но длительное время ни ученые, ни врачи не могли объяснить, почему происходит такой скачок и какова его роль. Исследования в этом направлении проводились как на животных моделях, так и на людях.

Оказалось, что у 20 % женщин начало подъема ЛГ перед овуляцией наблюдается в 4 часа утра, а у остальных 80 % – в 8 часов утра. Такую четкую зависимость начала пика ЛГ от времени суток связывают с пиком суточного ритма кортизола (гормона надпочечника). Максимальная концентрация кортизола в плазме крови у женщин достигается к 4 часам утра с началом роста ЛГ в это время, и к 8 часам утра, когда рост ЛГ начинается в 8 часов утра.

Считалось, что низкий уровень прогестерона перед овуляцией приводит к резкому подъему ЛГ. Однако, когда у животных и у людей после удаления яичников проводили стимуляцию эстрогенами, пика ЛГ не наблюдалось независимо от дозы, но уровень ЛГ повышался без скачков, равномерно. Именно поэтому у женщин, страдающих синдромом поликистозных яичников, стимуляция гипофиза эстрогенами приводит к постоянному повышению уровня ЛГ.

У животных и людей наблюдается четкая зависимость между кратковременным повышением уровня прогестерона и пиком ЛГ. У женщин, а также у макак-резус временной промежуток между повышением уровня прогестерона и началом роста ЛГ составляет 12 часов.

Необходимо вспомнить о некой путанице в определении промежутка времени между повышением уровня ЛГ и возникновением овуляции. Во многих публикациях, учебниках по гинекологии и аннотациях к тестам на овуляцию можно найти утверждение, что после выброса лютеинизирующего гормона разрыв фолликула наблюдается в течение примерно 24–48 часов.

Важно понимать, что в определении временно́го промежутка между повышением уровня ЛГ и овуляцией неточности возникают по двум причинам: во-первых, за начало отсчета этого периода берут начало повышения уровня ЛГ, во-вторых, за начало отсчета берут пик ЛГ, то есть его максимальные показатели. Исследования показали, что рост ЛГ может начаться раньше – до 40 часов – или немного позже (33–44 часа). Но разрыв фолликула действительно чаще всего возникает через 12–17 часов после скачка ЛГ.

При использовании разных схем лечения бесплодия, в частности стимуляции и индукции овуляции, процесс разрыва фолликула после скачка ЛГ может затягиваться. Живые яйцеклетки были получены через 36 часов после пика ЛГ.

Между резким повышением уровня ЛГ и затем прогестерона перед овуляцией существует очень шаткий, кратковременный период, нарушение которого может закончиться ановуляцией – лютеинизированным неразорванным фолликулом.

Если подъем уровня прогестерона после скачка ЛГ запаздывает, овуляции не будет. Это связано с тем, что активность ферментов, расщепляющих оболочку яичника в месте роста фолликула, зависит от подъема уровня прогестерона. У некоторых женщин может наблюдаться дефект в выработке этих ферментов, и такие женщины страдают бесплодием.

Эксперименты показали, что противовоспалительные средства, в частности нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, аспирин), назначенные в предовуляторные дни, вызывают ановуляцию через образование лютеинизирующего фолликула, а также меньшее повышение уровня прогестерона во второй половине цикла. Эти же препараты могут нарушить качество эндометрия и процесс имплантации, если их принимать во второй половине лютеиновой фазы.

Измерение ФСГ

Помимо подъема уровня ЛГ перед овуляцией наблюдается подъем уровня ФСГ. Роль этого явления до сих пор неизвестна. Предполагается, что скачок уровня этого гонадотропина важен для разрыва фолликула. Замечено, у женщин с короткой лютеиновой фазой подъем уровня ФСГ перед овуляцией незначительный или отсутствует.

Определение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) стало очень распространенным тестом, позволяющим оценить функцию яичников, а также яичниковый резерв у женщин, а также функцию яичек у мужчин. Более подробно о роли ФСГ читайте в моей книге «Это все гормоны!».

Пик уровня ФСГ наблюдают в течение суток после УЗИ-подтвержденной овуляции в 97 % менструальных циклов. Однако практического значения такой анализ все же не имеет.

Измерение уровня эстрогенов

Определение уровня женских половых гормонов считалось одним из важных анализов для подтверждения овуляции. Если нет овуляции, уровни эстрогенов могут быть низкими, хотя на фоне ановуляции женщины не становятся мужчинами. Другими словами, критически низких уровней эстрогенов не бывает.

Что важно помнить об эстрогенах при проверке их уровней? Поскольку доминирующим является эстрадиол, то обычно проверяют только его. Как любой стероидный гормон, эстрадиол находится в крови в связанном и свободном состоянии.

Уровень эстрогенов зависит от возраста, дня менструального цикла, наличия беременности, лактации и многих других факторов.

Чаще всего определяют уровень эстрадиола в сыворотке крови при проблемах с бесплодием, нарушениях менструального цикла и при климаксе, а также при нарушениях полового созревания.

Если в оценке гормонального фона менструального цикла уровень эстрадиола обычно определяют на 3-й день (или просто в первые дни цикла), для подтверждения овуляции уровень эстрадиола важно проверять в предовуляторный пик (за 2–3 дня до овуляции), когда количество гормона повышается значительно – на 500-1000 % по сравнению с базальным уровнем в начале первой фазы. Во вторую фазу менструального цикла уровень эстрогенов значительно понижается. На фоне очень низких уровней прогестерона и эстрадиола возникает «кровотечение отмены» – менструация.

Определение колебаний уровня эстрадиола важно для принятия решения о стимуляции овуляции для ЭКО и других репродуктивных технологий. При хронической ановуляции, когда созревание фолликулов не происходит по какой-то серьезной причине, искусственная стимуляция овуляции может быть неэффективной. Часто таким женщинам требуются донорские яйцеклетки для ЭКО. Ановуляторные циклы учащаются с возрастом, поэтому чем старше женщина, тем труднее получить необходимое для ЭКО количество яйцеклеток.

При исследовании уровней эстрогена учитывают три показателя:

– уровень свободного эстрадиола;

– общий эстрадиол (сумма свободного и связанного);

– соотношение свободного и связанного эстрадиола.

Уровень эстрадиола может определяться не только в сыворотке, но и в плазме крови (и тогда показатели будут отличаться). Чрезвычайно редко эстрадиол определяют в слюне или моче (сейчас такие тесты не имеют практического применения).

Низкие уровни эстрогенов встречаются чаще, чем высокие, но обычно такое состояние является физиологической гипоэстрогенией. Например, с каждым менструальным циклом низкие уровни эстрадиола наблюдаются перед месячными, это может сопровождаться появлением жалоб на зуд и сухость влагалища.

Еще один период физиологической гипоэстрогении наблюдается после родов, особенно на фоне грудного вскармливания, когда менструальные циклы еще не восстановились полностью. Созревание яйцеклеток может наблюдаться через 6 недель после родов, но у большинства женщин первая менструация появляется через несколько месяцев после рождения ребенка. Если женщина не кормит грудью, менструальные циклы возобновляются через 3–4 месяца после родов. У кормящих грудью матерей циклы появляются через 5–6 месяцев. Чаще всего циклы могут быть нерегулярными, так как повышающийся при кормлении уровень пролактина, как и другие факторы (недосыпание, усталость, заболевания щитовидной железы, колебания веса, стресс), могут негативно отражаться на восстановлении менструального цикла. Как раз на фоне отсутствия регулярной овуляции после родов у женщин могут наблюдаться признаки гипоэстрогении.